乳头状肿物 视乳头水肿的病因,视乳头水肿的临床表现,早期轻度的视神经乳头水肿,视乳头水肿的分类

一、视乳头水肿的病因

　　常见病因为颅内占位性病变，以脑肿瘤为主。病因涵盖颅内、眶内及全身。　1、占位性病变：肿瘤、炎性肿块、脓肿、囊尾蚴囊肿及出血、梗塞、动脉或静脉畸形。2、 局灶或弥漫性脑积水：见于外伤、中毒、缺氧　3、先天性疾病：粘多糖病较常见，因粘多糖沉积于蛛网膜绒毛而抑制其对脑脊液的吸收;此外，颅缝早闭者通过阻碍血液从颈静脉孔回流引起颅压增高;颅面骨发育不全者40%发生ODE[1] 4、脑脊液循环受阻：蛛网膜下腔出血因致脑室内脑脊液流动受阻、蛛网膜绒毛对脑脊液吸收减少而出现颅内压增高，颅内微动脉瘤患者10%-24%可于动脉瘤破裂数小时至数周内出现ODE[2] 。5、脑脊液吸收减少：　a) 交通性脑积水为引起ODE常见原因之一。　b) 脑炎、脑膜炎：通常引起弥漫性脑水肿,通过阻塞中脑导水管，和/或阻碍蛛网膜绒毛对脑脊液的吸收，引起颅内压升高。　c) 医源性因素，包括颈静脉结扎、术中阻塞或内置导管，均可在两周内出现严重的ODE[3] 。　6 、脑脊液生成增多　7、特发性颅内压增高(假性脑瘤)：有明确的颅内压增高，影像检查各脑室正常或偏小，没有颅内占位病灶及其他异常，脑脊液成分正常　8、其它：严重过敏性脑部病变如蜂蜇伤;全身疾病如尿毒症、严重慢性阻塞性肺部疾病、伴有凝血病的全身性疾病(白塞病、系统性红斑狼疮、妊娠/产后、弥漫性血管内凝血)。

二、视乳头水肿的临床表现

　　临床表现

　　[4] 水肿初期，常有阵发性一过性视物蒙眬主诉，但视力表视力可完全正常。俟后，随着病情发展，一过性视物蒙眬发作日益频繁，甚至出现一过性黑蒙(此一情况多在快速站起、急骤转动头部时发生，因此，患者行动显行缓慢谨慎)，视力亦逐渐下降。视野检查可见生理盲点扩大。如乳头水肿长期不能缓解，视神经纤维进行性萎缩，视力障碍日趋严重，视野除生理盲点扩大外，还有向心性狭窄。双眼视神经乳头水肿绝大多数由颅内占位病变或全身疾病引起的颅内压增高所致，已如前述。所以患者常有头痛、恶心、呕吐等相关症状与体征。单眼者多因眶内占位病变，常伴有眼球突出。

　　诊断依据

　　1.早期视力无改变，或仅有一过性黑朦，晚期可有不同程度的减退。

　　2.有因颅内压增高而引起的头痛、恶心、呕吐等神经系统症状及内分泌紊乱引起的各种症状。

　　3.眼底改变早期表现为视乳头充血、边缘模糊，略高起;以后则隆起明显，一般超过三个屈光度，呈蘑菇状;乳头边缘的静脉充盈、怒张，呈爬坡状，其四周可见出血与渗出;附近的视网膜水肿、有皱纹;生理凹陷被渗出物填塞。晚期视乳头水肿逐渐消退，形成继发性萎缩。

　　4.动态及静态视野检查：有生理盲点扩大及视野缩小或缺损情况。

　　5.荧光眼底血管造影，可见视乳头有荧光渗漏，毛细血管显影增强，静脉回流延迟。

　　6.常为双侧性，但因眶内疾病引起者，可以出现单侧乳头水肿。由Foster-Kennedy综合征引起者，可以出现一侧视乳头水肿，另侧视神经萎缩。

　　7.颅脑X线摄片，超声或CT检查，可助诊断。[5]

三、早期轻度的视神经乳头水肿

　　①视神经乳头的颜色变红，以致其色调几乎与周围的视网膜颜色一致，是早期视神经乳头水肿的征象之一。然而这一体征有时并不十分可靠因为有鶒不少远视眼以及假性视神经乳头水肿患者其视神经乳头颜色也较红，所以视神经乳头颜色变红，并不是早期视神经乳头水肿独有的特征健康搜索。视乳头变红的原因是因为颅内压增高，使视网膜中央静脉回流受阻，从而引起视神经乳头中的毛细血管扩张之故。

　　②视神经乳头的边界模糊，也是早期视神经乳头水肿的体征之一。但是正常的视乳头有时边界也不很清楚尤以鼻侧及上下边界更为显著，然而颞侧边界一般均较清楚。视神经乳头水肿时，最初阶段也仅限于视乳头上方和下方以及鼻侧边界处变得模糊，但不久之后，视乳头颞侧边界也开始变得模糊起来。但应该注意，假性视神经乳头水肿之视乳头边界也健康搜索是各个方向都模糊不清的。

　　③视神经乳头的生理凹陷消失健康搜索也是早期视神经乳头水肿的征象之一。然而这一征象也不是绝对可靠的，因为不少正常人特别是远视眼和假性视神经乳头水肿的视乳头也见不到生理凹陷。

　　④视网膜中央静脉变得充盈、粗大，动、静脉比例从正常的2∶3增至2∶4，也是早期视神经乳头水肿的征象之一。

　　⑤视网膜中央静脉搏动消失是视神经乳头水肿的重要体征。如果病人有上述的视乳头充血、边界模糊、生理凹陷消失、视网膜中央静脉变粗等体征，再加上视网膜中央静脉的搏动消失尤其是在用手指轻压眼球，仍见不到搏动时，视神经乳头水肿的可能性就大大增加⑥紧邻视神经乳头周围的视网膜变成青灰色，也是早期视神经乳头水肿的一个比较常见的征象。这一体征在大多数早期视神经乳头水肿都可以见到，在充血发红的视乳头与暗红色的视网膜之间，围绕视神经乳头周围的一圈视网膜的灰白色水肿环，是一种较为醒目的体征，很容易用检眼镜查出。

四、视乳头水肿的分类

　　1、初期型其病理改变乃基于神经纤维肿胀、细胞外液体积聚和视盘血管扩张。用彩色立体眼底照像和立体检眼镜检查眼底，可发现视盘周围神经纤维层肿胀混浊，有直线形白色反光条纹丧失或变弯曲。颜色变深，模糊不清。视盘充血或浅层出血乃由于视盘表层微血管扩张或破裂所致。一般眼底镜常可以分辨，最好用接触镜配合裂隙灯检查，对该型诊断有极重要的价值。视盘边缘模糊一般多从视盘下方至上方开始，继而扩展至鼻侧边缘，最后模糊，乃因视盘各部分神经纤维层密度不同，密度大的部位较早地出现肿胀。有无视网膜静脉自发性搏动对该型的判断有一定意义。但正常人有12%～20%可无静脉搏动，同时颅内压增高常显波动，如观察静脉搏动恰在颅内压升高的两个高峰波动间，颅内压降低至26.7kPa(200mmHg)以下，视网膜静脉搏动又可复见，甚至误诊。因此，确切意义仍有争论，但是该观察方便易行，作为一种参考指标仍有意义。眼底荧光血管造影可见视盘细血管渗漏和小动脉形成，甚至视盘周围渗漏，此乃因毛细血管渗透增加所致。后期呈强荧光。检测生理盲点扩大特点是水平径有助诊断。在该型不能仅根据某一体重诊断，必须依靠几个体征综合分析，可疑者应随访。

　　2、进行期型视盘表面隆起明显，可高达3～4D天，呈蘑菇型。视盘表面的微小血管瘤及毛细血管扩张十分明显，盘周可见点状或火焰出血，盘缘模糊较显著，通过缘部的静脉怒张弯曲，可呈断续状。若颅内压迅速升高，可见大片火焰状出血和棉絮状渗出物，甚至玻璃体下出血。亦可见黄斑部有硬性尖出物和出血。严重者尚可见Paton线，多发生在视盘，呈半弧形，乃因视盘组织肿胀，将边缘处的视网膜推挤移位，致使该处视网摺叠出现皱纹，视网膜内界出现不同程度反光。视盘水肿持久者可见盘周的视网膜下有新生血管。