胆道蛔虫病诊疗知识
就诊科室：消化内科,肝胆外科,治疗费用：不同医院收费标准不一致，市三甲医院约（1000-5000元）治愈率：治疗周期：治疗方法：血象、大便镜检找虫卵、B超检查、ERCP检查、静脉胆道造影,胆道蛔虫病一般治疗
胆道蛔虫病,西医治疗
药物治疗： 非手术治疗的主要目的是解除胆道及Oddi括约肌痉挛，缓解疼痛，排出钻入胆管内的蛔虫，预防和治疗感染及驱蛔治疗。
(1)解痉止痛
①阿托品：
阿托品为抗胆碱能药物，可解除平滑肌痉挛。成人每次0.5～1.0mg皮下注射;儿童每次每千克体重0.01～0.03mg。阿托品可抑制腺体分泌，引起口干舌燥，能解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加速，瞳孔散大，眼压升高。用药过多可使皮肤潮红、精神兴奋、烦躁不安、谵语惊厥，重者则呈抑制状态。
山莨菪碱(654-2)亦为抗胆碱能药，可使平滑肌松弛，解除胆管痉挛，并有镇痛作用，毒性较小，抑制腺体分泌及扩瞳作用较弱。
②哌替啶：
哌替啶能抑制大脑皮质痛觉区，具有镇痛作用，但同时兴奋胆道平滑肌，使张力增强，Oddi括约肌收缩，甚至痉挛，故须与阿托品合用，可收到较好的止痛解痉效果。但应注意哌替啶止痛可掩盖胆道穿孔、腹膜炎,等急腹症，从而延误抢救时机。另吗啡、氯丙嗪亦须与阿托品等合用。
③针刺疗法：
针刺鸠尾、上脘、足三里、太冲、肝俞、内关诸穴可解痉止痛;针刺肝俞、胆俞、足三里使胆囊收缩、胆汁排出量增加和胆管内压增高;针刺内关可止呕。太冲穴位小剂量阿托品注射的解痉作用优于注射常规剂量阿托品，有显著的效果。耳针可针刺肝胆、交感及神门有很快的解痛作用，其机制可能是通过收缩胆管而排出虫体。
④维生素：
K3肌注或穴位注射可使胆绞痛缓解，且无阿托品、山莨菪碱(654-2)、吗啡、哌替啶、氯丙嗪等药的副作用，但可引起溶血,性贫血,、高胆红素血症,及肝细胞损害，用量不宜过大。
(2)抗生素
一般不用。对可疑并发感染或已经证实有感染者可应用。由于蛔虫带入胆管的细菌多为革兰阴性杆菌，故应首选针对此类细菌的抗生素。
(3)驱蛔治疗
一般不用使虫体痉挛性收缩的驱蛔药如山道年(驱蛔素)、驱虫丹(一粒丹)等。多用麻痹蛔虫虫体的驱虫药。目前常用的驱虫药有：
①甲苯咪唑(mebendazole，vermox，甲苯达唑，安乐士)：
为人工合成的苯并咪唑类广谱高效驱虫剂，其作用机理系抑制线虫对葡萄糖的利用，导致ATP缺乏而被驱出，另外还有抑制虫卵发育的作用。口服吸收较少(仅为服药量的0.3%)，在肠道内保持高浓度，80%以原形在24～32h后从粪便排出。临床应用显示对蛔虫、钩虫、蛲虫、绦虫和鞭虫均有很好的疗效。治疗蛔虫病虫卵转阴率为83%～100%。
用法为胶囊(片)剂，100mg，成人和儿童均为100mg/次，2次/d，可连服2～3天。
不良反应极轻，个别有轻微头晕、腹部不适，可自行消失，少数病例服药后蛔虫游走造成腹痛，可合并服用小剂量噻嘧啶，即可避免。
②左旋咪唑(levamisole)：
为广谱驱虫药。其抗虫原理是通过抑制琥珀酸脱氢酶的活性，影响虫体无氧代谢，阻断能量供应而使虫体肌肉麻痹，失去附着力而排出体外。但对哺乳动物的琥珀酸脱氢酶无影响。口服吸收好，30min后血药浓度达高峰。本药能驱除蛔虫、钩虫及蛲虫。治疗蛔虫病时虫卵转阴率为95%～98%，效果最好。
用法为片剂，25mg，50mg，成人1次100～200mg，儿童按1.5mg/kg计算，睡前1次顿服。
不良反应少，偶有头晕、恶心及腹痛等，短时期内可消失。 宜与亲脂性药品同服，肝、肾功能不全,者忌用。
③阿苯达唑(肠虫清)：
为广谱高效驱虫药，干扰虫体对葡萄糖及多种营养物质的吸收，使虫体衰竭死亡。成人1次口服400mg即可。
④噻嘧啶(抗虫灵)：
抑制虫体内胆碱酯酶的活性，使神经和肌肉间信息传递中断，虫体麻痹而被排出体外。口服吸收较少，大部分直接从肠道排出体外。成人每天1次，1.2～1.5g/次，连服3天。小儿则按30mg/kg，1次服用。
(4)中医中药
祖国医学对胆道蛔虫病的治疗有独到的见解。根据“蜕得酸则静，得辛则伏，得苦则下”的原理，研制出了许多方剂。其中应用较多的有乌梅丸(汤)，其兼有酸、苦、甘、辛的各种成分，并补气血，有排虫扶正之效，其组方为：乌梅15g，细辛2.5g，干姜5g，黄连5g，当归7.5g，附子5g，川椒2.5g，桂枝1.5g，党参15g，黄柏5g，每天1剂，水煎服。本方主要为麻痹蛔虫，增加胆汁分泌，使胆汁趋于酸性，还能松弛Oddi括约肌，因此利于蛔虫的排出。
中药利胆引流，茵陈蒿汤加黄连、银花，有利于增加胆汁排出量，增强胆囊收缩，松弛括约肌，还有消炎作用。
(5)内镜治疗
ERCP不仅有利于该病的诊断，还能进行有效的治疗，借助十二指肠镜取出蛔虫是一种迅速有效的治疗方法。对于部分暴露于十二指肠乳头处的蛔虫，内镜下可用圈套器或网篮套住虫体随镜身一起退出。如虫体完全进入胆管，可将网篮经内镜置入胆总管套取蛔虫，取虫后再行ERCP检查直至完全取出为止。如插管有阻力，可注射阿托品0.5mg，或行Oddi括约肌球囊扩张;一般不主张行EST。值得注意的是，要尽量避免在胆管内截断蛔虫。一旦发生，应用气囊导管将残留虫体取尽或留置鼻胆管引流等，用8万U庆大霉素的生理盐水50ml冲洗，直到虫体完全排尽为止，否则残留虫体将会成为继发结石的核心。
手术治疗： 国内胆道蛔虫症手术治疗1397例，治愈1343例(96.13%)，死亡54例(3.86%)。保守疗法2210例，治愈2205例(99.77%)，死亡5例(0.23%)。
国内在1958年以前对胆道蛔虫症以手术治疗为主，认为延误手术时机，会导致严重后果。1958年以后，广泛采用非手术疗法，获得较好疗效，手术治疗的机会已大为减少。
(1)适应证：
目前对非手术治疗(包括ERCP及镜下取虫、引流等)失败者或出现以下并发症者，应考虑外科手术治疗。
①胆道大出血。
②胆道坏死、穿孔、腹膜炎。
③肝蛔虫症，包括蛔虫性肝脓肿,，肝内胆管蛔虫嵌塞。
④急性出血坏死性胰腺炎,。
⑤合并胆道结石、胆总管梗阻、急性梗阻化脓性胆管炎,等，且经积极的内科及内镜下治疗无效者。
(2)手术方式：
探查胆总管、胆囊、肝脏和胰腺，切开胆管引流;胆囊内如有蛔虫则作胆囊切除;有肝脓肿、胆囊及胆管穿破、胆道出血,者应给予相应处理。
胆道蛔虫病辨证论治
胆道蛔虫病,中医治疗
中医的其他治疗：针灸治疗本病的报道，始见于五十年代末。用针灸配合内服乌梅汤治疗48例胆道蛔虫病患者，结果均获 痊愈。近二十余年来，非手术疗法已逐渐成为本病的主要治疗方法，针灸治疗无论在方法上或疗效上都有较大的发展和提高。如在诊断上，发现约80%病人的胆囊穴有触痛或可触及硬结;取穴上，从各地经验看以循经取穴配合局部选穴较佳;刺激法上，广泛应用毫针、粗针、电兴奋、穴位注射、电针及耳针等。综合各方面资料，针灸治疗本病的平均疗效在95%左右，特别是在早期，更有肯定的效果。
针灸治疗胆道蛔虫病的作用机理，一些实验证明，针刺有效穴位，对奥狄氏括约肌有明显解痉 用，并能使胆总管收缩，这可能是针刺驱除胆道蛔虫的生理基础。治疗原则为解痉止痛，预防感染，驱除蛔虫。做好粪便的无害化处理，搞好饮食卫生以防止肠道蛔虫,感染是预防胆道蛔虫病的根本措施。
【治疗】
体针(之一)
(一)取穴
主穴：分两组。1、中脘透梁门、大横;2、胆俞、脾俞。
配穴：迎香透四白、至阳、期门、太冲、足三里。
(二)治法
主穴每次仅取一组，如效不佳，再酌选配穴。两组主穴可轮用，亦可单独用。中脘透梁门，右侧腹痛明显透右梁门，左侧明显透左梁门;大横穴可深刺至2寸左右;胆俞、脾俞，亦宜以28号针略向脊柱斜刺至有酸、麻、胀强烈得气感。余穴均须激发明显的针感。然后大幅度捻转提插，施泻法强刺激，留针30分钟，每5分钟运针1次。每日1～2次。
(三)疗效评价
共观察825例，针刺为主结合药物驱虫，平均治愈率约 95%。其中520例，仅用第二组主穴，结果1～3次治愈309例(59.42%)[3～5]。
体针(之二)
(一)取穴
主穴：阿是穴1、阿是穴2。
阿是穴1位置：位于足三里下，压痛感最显处。
阿是穴2位置：位于右侧臀部，在骶管裂孔与大转子高点连线以上外1/3处之敏感点。
(二)治法
任选一主穴。阿是穴1，先于该穴上反复用力按压，当腹部剧痛出现明显减轻或消失倾向时，即在此点进针。得气后，宜采用“气至病所”手法，反复施行，使针感向腹部方向传导。留针时间据症情变化而定，在此期间可间断予以运针刺激。阿是穴2，用5寸长毫针垂直剌入2～3寸，持续捻转5分钟，当疼痛大减后，留针20～30分钟，中间行针2～3次，或据疼痛情况随时施针。
针刺治疗同时可服乌梅汤加味或食醋适量，每日3次;鼓励患者进高脂肪餐。在疼痛缓解24小时后，每日服驱蛔灵3.5克，连服两天。
(三)疗效评价
以上述方法治疗283例，其总有效率为96.8～100%[6，16]。
粗针
(一)取穴
主穴：主穴。
配穴：上合谷、胸椎7透胸椎9。
主穴位置：在第六胸椎棘突上缘。
上合谷位置：在第一、二掌骨之间基底部。
(二)治法
先取主穴，如不能即时止痛加取配穴。患者端坐低头，暴露背部，选直径1毫米粗，2寸长之特制粗针(赤医针)，与皮肤成30～40度角，对准主穴，向下斜刺至皮下，然后顺脊柱平刺1～2寸，留针;上合谷以28号3寸毫针先直刺进针1～1.5寸，得气后退至皮下沿第二掌骨向指掌关节透刺;另用同样粗细和长度的毫针，从第7胸椎棘突上缘沿皮下透向第九胸椎。留针时间亦可据症情变化而定。每日1次，3次后改为隔日1次。
(三)疗效评价
粗针(原名赤医针)上法治疗920例，治愈率在95%左右[7，8]。
穴位注射
(一)取穴
主穴：期门、阿是穴、胆俞、鸠尾。
配穴：中脘、阳陵泉。
阿是穴位置：腹部压痛最显著处。
(二)治法
药液：维生素K注射液、维生素C注射液、当归注射液或注射用水。
以主穴为主，疗效不明显者改取配穴。每次取1～3穴，阿是穴必取。阿是穴须用皮内注射针头刺入，将注射用水0.3～0.4毫升注入皮内，使局部成典型橘皮样变(不可注入皮下，以免影响效果)。余穴可注射其他三种药物中的任一种，针入得气后，缓缓推入。维生素C每穴0.3～0.5克，维生素K3每穴0.5毫升，当归液每穴0.3～0.5毫升。穴位注射，每日1～2次。
(三)疗效评价
共治165例，胆绞痛有效率93%～100%[9～11，14]。
耳针
(一)取穴
主穴：胰胆、迷根。
配穴：肝、十二指肠、神门、交感。
(二)治法
主穴为主，酌加配穴。先针 右侧，疼痛未止再针左侧。捻转运针，刺激须强，留针30分钟至1小时，每5～10分钟行针1次;或以0.25%普鲁卡因在上述耳穴注射，每穴0.3毫升。每日1～2次。
(三)疗效评价
治疗106例，止痛有效率84～97%[12，13]。
指针
(一)取穴
主穴：胆俞。
(三)治法
患者取俯卧或伏案位，医者以双拇指按揉胆俞穴，壮实者施力重，瘦弱者可轻柔些，以酸胀为度。每次施术5～10分钟。
(三)疗效评价
以上法共治20例，疼痛消失10例，显效8例，无效2例，有效率为90%。