小儿巨幼细胞性贫血如何鉴别？
小儿巨幼细胞性贫血,鉴别
为鉴别维生素Bl2缺乏抑或内因子缺乏，可采用57Co标记的维生素B l2进行Schilling试验。巨幼红细胞性贫血应与红白血病,、先天性脑发育不全症鉴别，红白血病时恶性巨幼红细胞中，糖原染色(PAS)呈现巨大PAS阳性颗粒，而巨幼红细胞性贫血时却无此种表现;先天性脑发育不全的智力障碍发生于出生时，而巨幼红细胞性贫血者的智力下降是继发的，出生时智力正常，不难鉴别。
1.鉴别诊断
(1)全血细胞减少：
巨幼细胞贫血可以全血细胞减少，在临床上需与其他全血细胞减少的疾病鉴别，如再生障碍性贫血,、骨髓增生异常综合征,(MDS)、阵发性血红蛋白尿(PNH)、脾功能亢进,等。从临床表现、血象特点、骨髓形态及必要实检查鉴别并不困难。
(2)病态造血：
叶酸和(或)维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血在血细胞形态上均有明显异常，如红系比例增高且多个阶段的巨幼改变，粒系核巨幼改变及过分叶，巨核多分叶及巨大血小板，MDS、红白血病(M6)等也可有红系增多伴红系巨幼改变等病态造血。但其血象及骨髓、临床转归还有其他特征能够鉴别。
(3)溶血性贫血,：
巨幼细胞贫血有增生性贫血伴轻度黄疸,要与溶血,性贫血鉴别。
(4)神经系统：
本病有神经系统受累，需与神经系统疾病鉴别。婴儿期病人应与脑发育不全及其他有神经系统表现的遗传代谢病,进行鉴别。较大儿童应与神经脱髓鞘疾病相鉴别。病因方面鉴别：虽然营养性缺乏叶酸、维生素B12是小儿最常见的原因，但应当与其他原因所致的贫血进行鉴别。可进行维生素B12吸收试验，异常者给予内因子后维生素B12吸收转为正常，则可诊断为内因子缺乏。如仍不正常，则可考虑其他原因，如胃、肠道病变或手术所致，化疗药物、酒精或肝病引起的代谢障碍。
2.特殊类型的巨幼细胞贫血
(1)麦胶肠病及乳糜泻,(非热带性口炎,性腹泻或特发性脂肪下痢)：
麦胶肠病在儿童患者中称为乳糜泻。常见于温带地区。特点为小肠黏膜的绒毛萎缩，上皮细胞由柱状变成骰状，黏膜层有淋巴细胞浸润。发病与进食某些谷类物质中的麦胶有关。患者同时对多种营养物质，如脂肪、蛋白质、碳水化合物、维生素以及矿物质的吸收均有障碍。临床表现为乏力、间断腹泻、体重减轻、消化不良、腹胀、舌炎和贫血。大便呈水样或糊状，量多、泡沫多、臭、有多量脂肪。血象及骨髓象为典型的巨幼细胞贫血。血清和红细胞叶酸水平降低。治疗用叶酸治疗，不进含麦胶的食物亦很重要。
(2)热带口炎性腹泻,(热带营养性巨幼细胞贫血)：
本病病因不清。多见于印度、东南亚、中美洲以及中东等热带地区的居民和旅游者。临床症状与麦胶肠病相似。血清叶酸及红细胞叶酸水平降低，用叶酸治疗加广谱抗生素能使症状缓解及贫血纠正。缓解后应用小剂量叶酸维持治疗以防止复发。
(3)遗传性乳清酸尿症：
是一种常染色体隐形遗传性嘧啶代谢异常的疾病。多在婴儿期起病，除有巨幼细胞贫血外，常体格发育迟缓、智力低下,，也可有先天畸形及免疫缺陷。尿中有大量乳清酸结晶。患者的血清叶酸或维生素B12的浓度并不低，用叶酸或维生素B12治疗无效，用尿嘧啶核苷或酵母治疗可纠正贫血。
(4)幼年恶性贫血：
幼年恶性贫血指婴儿先天性缺少内因子的纯合子状态，不能吸收维生素B12而发生的恶性贫血。其父母和兄弟姊妹中可发现内因子分泌的缺陷。其血清中也不存在抗壁细胞和抗内因子的抗体。本病需与儿童恶性贫血相鉴别。后者年龄在10岁以上，有胃黏膜萎缩、
胃酸缺乏、血清中有抗体。
(5)恶性贫血：
大部分病因是由于淋巴细胞介导的免疫反应使胃壁细胞破坏造成。因手术切除胃组织引起的内因子缺少不属于恶性贫血。多数病人在50～70岁发病。白种人发病率高，而亚洲人少见。临床表现有贫血、胃肠道症状、神经系统症状和体征。如乏力、气短，重者心功能不全、食欲不振、舌炎等。在儿童和婴儿这些症状不明显，年幼儿有生长缓慢及精神发育迟缓,。诊断同维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血，同时可有胃黏膜萎缩，胃酸减少，血及胃液壁细胞抗体及内因子抗体阳性。Schilling试验异常表明有维生素B12吸收不良，给予内因子后可以纠正，此试验可确定缺乏内因子。治疗病人需要终身维生素B12补充治疗，不应口服给药，每月肌注维生素B12 100μg，神经系统症状明显的用药量应增大至1mg。
(6)遗传缺陷：
①家族性选择性维生素B12吸收不良症：
为常染色体隐性遗传，回肠黏膜细胞缺少内因子-B12复合物的受体，或受体量正常，但功能不正常。1～15岁起病，多数在婴儿期起病，表现维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血，持久的蛋白尿，胃、肠黏膜组织学正常，胃酸和内因子分泌正常，无内因子抗体，Schilling试验表现维生素B12吸收障碍，且不能被内因子纠正。病人须终身用维生素B12进行补充治疗。
②遗传性转钴胺Ⅱ缺乏症：
为常染色体隐性遗传，在出生后3～4周发病，有呕吐,，腹泻，生长缓慢，虚弱及苍白，出现重度、典型的巨幼细胞性贫血,，神经系统症状在几个月后出现。血清维生素B12及胃酸分泌均正常，也未证明存在内因子及壁细胞抗体。本病的发生与维生素B12的吸收不良和利用障碍有关。每周注射2000μg维生素B12可使血液学的变化获得缓解。
③甲基丙二酸尿症：
为常染色体隐性遗传。患儿出生时正常，但随蛋白质摄入很快出现嗜睡，生长缓慢，肌张力低下，呼吸窘迫，反复呕吐及脱水,。病人有血、尿甲基丙二酸的明显升高，此外还有血、尿酮体和甘氨酸升高，血氨升高，代谢性酸中毒,。发病原理是由于甲基丙二酰辅酶A转位酶的酶蛋白构造发生变化，对维生素B12的亲和力降低所致，维生素B12有短暂疗效。变位酶完全缺乏的病人对维生素B12治疗无反应，因此必须限制经丙酸途径代谢的氨基酸的摄入，如缬氨酸、异亮氨酸、甲硫氨酸及苏氨酸等。本病预后不良。
④腺苷钴胺缺陷(cblA病及cblB病)：
为常染色体隐性遗传。细胞线粒体内不能合成腺苷钴胺，使甲基丙二酰辅酶A变位酶不能有正常功能。婴儿期发病，其临床表现与变位酶缺陷相同，但病情较轻，病情的轻重与对维生素B12治疗的反应性有关。可以用氰钴胺和羟钴胺进行治疗。
⑤腺苷钴胺-甲基钴胺联合缺陷(cblC病，cblD病及cblF病)：
可能在甲基钴胺及腺苷钴胺合成阶段前的酶存在缺陷，使细胞内不能合成这两种钴胺。起病于婴儿早期。cdlD病起病稍晚。除有腺苷钴胺缺陷的特点以外，病人还有同型胱氨酸血(尿)症及低甲硫氨酸血症,，血清B12和叶酸并不降低，且有升高。采用羟钴胺治疗。
⑥甲基钴胺缺陷(cblE病及cblG病)：
为常染色体隐性遗传。细胞内不能合成甲基钴胺，使甲硫氨酸合成酶失去功能。2岁以内起病，也主要表现巨幼细胞贫血及神经系统症状。有同型胱氨酸血(尿)症及低甲硫氨酸血症，无血、尿甲基丙二酸升高。钴胺治疗可以改善血液学异常，但不能改变已经出现的神经系统症状。
⑦亚甲基四氢叶酸还原酶缺陷：
婴儿发育落后，有神经系统症状，如惊厥、小头畸形、精神异常等，血清及红细胞的叶酸
量异常增高，骨髓可见巨幼红细胞，检查发现肝脏内N5-甲基四氢叶酸转移酶的活性低于正常，引起N5-甲基四氢叶酸储积于体内，而其他的活性型叶酸缺乏，结果造成骨髓内巨幼红细胞的增生。治疗困难。
⑧谷氨酸亚氨甲基转移酶缺陷：
患者的智力及身体发育不全，并伴有贫血，骨髓细胞轻度巨幼变。血清内的叶酸浓度尽管增高，可是由尿内排泄的亚胺甲酰基谷氨酸却异常多。这是由于亚胺甲基转移酶的活性降低，使组氨酸的代谢发生障碍，因而导致中间代谢产物亚胺甲酰基谷氨酸的排泄增加所致。