肺栓塞 的病因,肺栓塞的治疗,肺栓塞的护理,肺栓塞的预防

体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征（PE）。最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞也称肺血栓栓塞。患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。

一、肺栓塞的病因

1.肿瘤细胞可以直接激活凝血通道，诱导促凝物质产生，抑制血管内皮细胞、血小板、单核细胞、巨噬细胞的抗凝活性。研究表明：①肺癌患者体外血栓长度、湿重、于重均较健康人增加；②血小板黏附率、聚集率均较正常增高；③全血黏度、红细胞凝集系数、刚性系数均有明显增高；④纤维蛋白原定量增加。肺癌组织本身能分泌促凝物质，肿瘤细胞可释放凝血活酶样物质，造成节段性血栓形成。其释放DP及凝血活酶，诱发血小板聚集，使机体处于高凝状态，总体的高凝状态与抗凝功能降低，纤溶功能低下与继发纤溶亢进，可交替出现于疾病的各个阶段，表现为复杂的血栓前状态。这种状态有利于癌栓的形成，使癌细胞逃避机械或免疫损伤，阻塞毛细血管，损伤血管内皮，易于癌细胞的黏附、浸润和转移。

2.干预措施主要促发因素有抗肿瘤治疗，包括手术、放疗、化疗等，增加了PTE的风险，例如化疗能使血栓形成的发生率增加6倍，另外，最近的一项研究指出，在化疗结合血管生长抑制剂，如干扰素-2α、血管内皮生长因子（VEGF）抗体等治疗的肿瘤患者中，血栓栓塞疾病有非常高的发生率。进行抗肿瘤化学药物治疗，如应用环磷酰胺、丝裂霉索C、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤，可使蛋白质C、蛋白质S缺乏，使抗凝血酶Ⅲ减少，应用糖质激素可刺激血小板生成，增加凝血因子浓度活性和α2纤溶酶抑制物。阻止活化凝血因子的清除，减少肝素释放和纤维蛋白溶解。

二、肺栓塞的治疗

（1）抗凝治疗：及时使用肝素。通过使用肝素，发生肺栓塞和肺梗塞的患者的生存率达到了数倍的提高。可以静脉注射或静脉点滴肝素治疗。出现脑出血或出血性胃溃疡的患者不能使用肝素。在使用1～2周的肝素后，换为预防血栓形成的华法令。

（2）溶栓治疗：溶栓药物与肝素不同，可以同时清除在深静脉和肺循环中的血凝块。肝素对于出血停止后已经形成的血凝块没有作用，而溶栓药物则可以在血凝块变成完全成熟之前将其溶解。但溶栓药物并不能防止新的血栓再次堆积，因此在进行溶栓治疗的同时应采用全剂量肝素给予抗凝治疗。1980年，美国国立卫生研究所（NationallnstitutcofHealt，NIH）推荐在下列情况下对肺栓塞进行溶栓治疗：①肺叶或多个肺段的血流受阻；②出现血液动力学改变时，无需考虑肺栓塞的解剖范围。

目前。多数学者的看法是，对于所有确诊为肺栓塞的患者，即使患者初始临床状况处于稳定状态，都应该考虑给予溶栓治疗。溶栓治疗可以被认为是临床高度怀疑肺栓塞患者的最有效的治疗方法。

三、肺栓塞的护理

1.心理护理：溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的愿望，这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。

2.有效制动：急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要绝对卧床2周，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。另外，要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落；吸烟者应戏劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送。

3.做好皮肤护理：急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，平时要注意患者皮肤保护，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥、床单平整。在护理人员的协助下，每2~3小时翻身1次。避免局部皮肤长期受压、破损。

4.合理营养：饮食以清淡、易消化、富含维生素为宜，少食速溶性易发酸食物，保证疾病恢复期的营养。

5.保持大便通畅：除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠。

6.出院指导：患者出院后要做到：①定期随诊，按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用；②自我观察出血现象；③按照医嘱定期复查抗凝指标，了解并学会看抗凝指标化验单；④平时生活中注意下肢的活动，有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等，避免下肢深静脉血液滞留，血栓复发；⑤病情有变化时及时就医。

四、肺栓塞的预防

虽然肺栓塞的栓子可来源于全身任何体静脉系统和右心房、室，但最多还是来自下肢深静脉，因此，肺栓塞的最重要预防是针对下肢血栓性静脉炎和血栓形成。积极医治脚部感染（包括脚癣）和防治静脉曲张等。一旦发生急性血栓性静脉炎，应卧床休息，下肢减少活动，同时应用抗生素和抗凝剂。手术和创伤后应减少卧床时间，鼓励早日下床活动，如需长期卧床者应定期做下肢主动和被动活动，以减轻血液停滞。慢性心肺疾病患者除积极治疗心肺基础疾病外，亦应减少卧床，有血栓形成或栓塞证据时可行预防性抗凝治疗。长途乘车、乘机者应适时活动下肢，以防血栓形成。疑有静脉血栓形成或血栓性静脉炎者可做下肢阻抗容积图、血管超声多普勒、放射性核素或常规静脉造影等，以便及时诊断，早期治疗。对于“原发性”（遗传性）高凝状态或有深静脉血栓形成-肺栓塞家族史者应及早检查和发现凝血机制的缺陷，如ATⅢ、C蛋白、S蛋白及纤维蛋白溶酶原缺乏等。发病后应终生抗凝，积极安装下腔静脉滤器等。

国外肺栓塞的发病率很高，美国每年发病率约60万，三分之一死亡，占死因第三位。也有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增加，发病率呈减少趋势。我国尚无确切的流行病学资料，但阜外医院报告的900余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达100例（11%），占风心病尸检的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。

预防肺栓塞关键在于预防原发病。