向你介绍前列腺癌的治疗的方法

前列腺癌是一种只有男性才会发生的恶性肿瘤，是发生在前列腺的上皮的，是列于男性恶性肿瘤发病率的第六位的，而且发病的年龄是会随着年龄增长而增长的，前列腺癌的发病原因是跟很多因素有关的，像性活动、不良的饮食习惯，还有遗传，宗教，种族等都有差异的，患上了以后也会让患者的身体出现很多的症状的，严重的还会导致患者死亡的，那么前列腺癌的五大内分泌疗法是什么呢。

前列腺癌会引发什么疾病

淋巴转移 前列腺癌最先侵犯的淋巴结是闭孔-髂内链，实际上在闭孔处的淋巴结一般不受侵犯。临床上常将髂内淋巴结称为闭孔淋巴结，位于髂外静脉内侧，沿髂内血管走行是最重要的应清除淋巴结。

淋巴结转移的诊断近年依靠CT及MR，但不能发现小病灶。淋巴造影可发现70%～90%的转移。但假阴性和假阳性较高，近年较少应用。最有价值的诊断的改良的淋巴结清除术，即切除髂内外血管与闭孔间的淋巴结，作为分期比较精确，可以避免既往清除髂血管，闭孔、盆壁、髂前淋巴结后所造成淋巴漏、淋巴肿、下肢肿等并发症，因为即使广泛的清扫并不能阻止已有的扩散。

远处转移 静脉泌尿系造影发现输尿管梗阻时，说明肿瘤已侵犯精囊、膀胱颈和淋巴结，并有远处转移的可能。

骨转移常见，仅次于淋巴结。全身同位素扫描增强而平片正常应想到是转移。肺x线照相可发现肺转移，常为淋巴管扩散，结节状少见。

向你介绍前列腺癌的治疗的方法

(1)前列腺肉瘤局限于前列腺被膜内，尚未向外浸润时，应尽早手术治疗，行根治性膀胱前列腺切除术。这是前列腺癌的治疗之一。

(2)肿瘤仅局部扩展到膀胱或直肠，尚无远处转移时，可采用全盆腔脏器切除术，但这种方法效果常欠佳。在广泛手术后可能加速肿瘤细胞扩散。

(3)对无法进行手术的病人，放射治疗仅对少数淋巴肉瘤和网织细胞肉瘤敏感，对平滑肌肉瘤也有一定帮助。有人认为，对横纹肌肉瘤进行放射治疗，反而可能造成肿瘤的发展。

(4)对儿童患者，明确诊断后先作化疗，用VAC方案(长春新碱、更生霉素和环磷酰胺)，然后作手术切除。多数患儿需要膀胱切除和尿流改道，但应尽一切努力保留直肠。近年来，有人建议儿童患者可先化疗，再放疗，然后做保留膀胱的手术。这也是前列腺癌的治疗。

内分泌治疗前列腺癌是怎么回事

雄激素去除主要通过以下策略：① 抑� ��睾酮分泌：手术去势或药物去势(黄体生成素释放激素类似物，LHRH-A);② 阻断雄激素与受体结合：应用抗雄激素药物竞争性阻断雄激素与前列腺细胞上雄激素受体的结合。其他策略包括抑制肾上腺来源雄激素的合成，以及抑制睾酮转化为双氢睾酮等。最近新开发和应用的雄激素生物合成抑制剂醋酸阿比特龙又为内分泌治疗增添了新的药物和治疗方法。

目前临床内分泌治疗的方案主要包括：①单纯去势(手术或药物去势Castration);②单一抗雄激素治疗(AAM);③雄激素生物合成抑制剂;④最大限度雄激素阻断(MAB);⑤根治性治疗前新辅助内分泌治疗(NHT);⑥间歇内分泌治疗(IHT或IAD);⑦根治性治疗后辅助内分泌治疗(AHT)。

1.内分泌治疗适应证：

(1) 转移前列腺癌，包括N1和M1期(去势、最大限度雄激素阻断)。

(2) 局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌，无法行根治性前列腺切除术或放射治疗(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。

(3) 根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗(去势、最大限度雄激素阻断)。

(4) 配合放射治疗的辅助内分泌治疗(去势、最大限度雄激素阻断)。

(5) 治愈性治疗后局部复发，但无法再行局部治疗(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。

(6) 治愈性治疗后远处转移(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。

(7) 去势抵抗期的雄激素持续抑制(去势，雄激素生物合成抑制剂)。(备注：大部分前列腺癌对去势治疗敏感，但随着内分泌治疗时间的延长，前列腺癌会对去势治疗变得不敏感，称为去势抵抗，这时需要对雄激素进行持续抑制来进行治疗)

2.内分泌治疗方法：

①去势治疗(castration)

1) 手术去势：手术去势，切除双侧睾丸可使睾酮迅速且持续下降至极低水平(去势水平)。主要的不良反应是对患者的心理影响，因此建议有条件的应该首先考虑药物去势。

2) 药物去势：黄体生成素释放激素类似物(LHRH-a)是人工合成的黄体生成素释放激素，已上市的制品有：亮丙瑞林(leuprorelin)、戈舍瑞林(goserelin)、曲普瑞林(triptorelin)。缓释剂型为1、2、3或6个月注射一次。在注射LHRH-a后，睾酮水平逐渐升高，在1周时达到最高点(睾酮一过性升高)，然后逐渐下降，至3~4周时可达到去势水平，但有10%的LHRH-a治疗患者睾酮不能达到去势水平。LHRH-a已成为雄激素去除的标准治疗方法之一。

由于初次注射LHRH-a时有睾酮一过性升高，故应在注射前2周或当日开始， 给予抗雄激素药物至注射后2周，以对抗睾酮一过性升高所导致的病情加剧(flare-up)。对于已有骨转移脊髓压迫的患者，应慎用LHRH-a，可选择迅速降低睾酮水平的手术去势。

3) 雌激素：雌激素作用于前列腺的机制包括：抑制LHRH的分泌，抑制雄激素活性，直接抑制睾丸Leydig细胞功能，以及对前列腺细胞的直接毒性。最常见的雌激素是己烯雌酚，可以达到与去势相同的效果，但心血管方面的不良反应发生率较高(冠心病发病率增高)，因此，在应用时应慎重。

手术去 势、药物去势或雌激素这三种治疗方式的患者肿瘤相关的生存率、无进展生存率基本相同。

②单一抗雄激素治疗(Antiandrogen Monotherapy，AAM)

1)目的：单一应用较高剂量的雄激素受体拮抗剂，可以抑制雄激素对前列腺癌的刺激作用及雄激素依赖的前列腺癌细胞的生长，而且几乎不影响患者血清睾酮和黄体生成素的水平。

2)适应症：适合于治疗局部晚期，无远处转移的前列腺癌患者，即T3～4NxM0期。

(3)方法：推荐应用非类固醇类抗雄激素药物，如比卡鲁胺(康士得)150mg口服每日一次。

(4)结果：与药物或手术去势相比，总生存期无显著差异;而且服药期间，患者的性能力和体能均明显提高，心血管疾病和骨质疏松发生率降低。

③雄激素生物合成抑制剂治疗：

前列腺癌接受去势治疗后，体内仍然存在低水平的雄激素，前列腺也可以产生雄激素，醋酸阿比特龙通过抑制雄激素合成途径的关键酶CYP-17，从而抑制睾丸、肾上腺和前列腺癌细胞的雄激素合成。目前用于无症状或轻微症状的mCRPC患者，或不适合化疗的症状性mCRPC患者的一线治疗，以及化疗后有病情进展的mCRPC患者的一线治疗。(m代表转移，CRPC指：去势抵抗前列腺癌)

④最大限度雄激素阻断(maximal androgen blockade, MAB)

1)目的：同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。

2)方法：常用的方法为去势加抗雄激素药物。抗雄激素药物主要有两大类：一类是类固醇类药物，其代表为醋酸甲地孕酮;另一类是非类固醇类药物，主要有比卡鲁胺(bicalutamide)(商品名：康士得)和氟他胺(flutamide)。

3)结果：合用非类固醇类抗雄激素药物的MAB与单纯去势相比可延长总生存期3~6个月，平均5年生存率提高2.9%，对于局限性前列腺癌，应用MAB治疗时间越长，PSA复发率越低。而合用比卡鲁胺的MAB治疗相对于单独去势可使死亡风险降低20%， 并可相应延长无进展生存期。

⑤根治术前新辅助内分泌治疗(neoadjuvant hormornal therapy, NHT)

1)目的：在根治性前列腺切除术前，对前列腺癌患者进行一定时间的内分泌治疗，以缩小肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率，进而提高生存率。

2)适应证：适合于 T2、T3a期。

3)方法：采用LHRH-a联合抗雄激素药物的MAB方法，也可单用LHRH-a或抗雄激素药物，但MAB方法疗效更为可靠。新辅助治疗时间为 3～9个月。

4)结果：新辅助治疗可能降低肿瘤临床分期(例如临床分期由T2c降至T2a就称为临床分期降低)，可以降低手术切缘阳性率和淋巴结浸润率，降低局部复发率，长于3个月的治疗可以延长无PSA复发的存活期，而对总存活期无明显改善。

⑥间歇内分泌治疗(intermittent hormonal therapy, IHT)

前列腺癌往往是雄激素依赖性的，单子内分泌治疗一段时间后，逐渐对激素产生非依赖，从而使得内分泌治疗无效。但如果在雄激素缺如或低水平状态下，适时的补充雄激素，就使能够存活的前列腺癌细胞获得抗凋亡性能而继续生长，从而延长肿瘤进展到激素非依赖期的时间。IHT的优点包括提高患者生活质量，降低治疗成本，可能延长肿瘤对雄激素依赖的时间，与传统内分泌治疗相比可能有生存优势 。IHT的临床研究表明在治疗间歇期患者生活质量明显提高(如：性欲恢复等)。可使肿瘤细� ��对雄激素依赖时间延长，而对病变进展或生存时间无大的负面影响。IHT更适于局限性病灶及经过治疗后局部复发者。

1)IHT的治疗模式：多采用MAB方法，也可用药物去势(LHRH-a)，如亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林，或醋酸环丙孕酮(CPA)。

2)IHT的停止治疗标准：国内推荐停药标准为PSA≤0.2ng/ml后， 持续3~6个月。

3)间歇治疗后重新开始治疗的标准：目前国内推荐当PSA>4ng/ml后开始新一轮治疗。。

4)IHT适应证：局限前列腺癌，无法行根治性手术或放疗;局部晚期患者(T3～T4期);转移前列腺癌;根治术后病理切缘阳性;根治术或局部放疗后复发。对内分泌治疗敏感的，内分泌治疗一定时间后PSA降低能达停药标准者。

⑦前列腺癌的辅助内分泌治疗(adjuvant hormonal therapy, AHT)

AHT是指前列腺癌根治性切除术后或根治性放疗后，辅以内分泌治疗。目的是治疗切缘残余病灶、残余的阳性淋巴结、微小转移病灶，提高长期存活率。

(1)适应证：①根治术后病理切缘阳性;② 术后病理淋巴结阳性(pN+);③ 术后病理证实为T3期(pT3)或≤T2期但伴高危因素(Gleason>7，PSA>20ng/ml);④ 局限性前列腺癌若伴有以下高危因素(Gleason>7，PSA>20ng/ml)，在根治性放疗后可进行AHT;⑤ 局部晚期的前列腺癌放疗后可进行AHT。

(2)方式：① 最大限度雄激素阻断(MAB);② 药物或手术去势;③ 抗雄激素治疗(anti-androgens)：包括甾体类和非甾体类。

(3)时机：多数主张术后或放疗后即刻开始。根据国外研究提示，前列腺癌辅助内分泌治疗的时间最少应为18个月。

前列腺癌的检查项目有哪些

①血清前列腺特异性抗原(PSA)升高，但约有30%的患者PSA可能不升高，只是在正常范围内波动(正常范围<4.0ng/ml)如将PSA测定与直肠指诊(DRE)结合使用会明显提高检出率。

②血清酸性磷酸酶升高与前列腺癌转移有关，但缺乏特异性。近年用放射免疫测定可提高其特异性。前列腺酸性磷酸酶单克隆抗体，前列腺抗原测定有待提高其特异性。C期前列腺癌20%～70%有酸性磷酸酶升高，有淋巴结转移亦升高，如果持续升高则肯定有骨转移。血清酸性磷酸酶，前列腺酸性磷酸酶升高者在手术后下降，是预后较好的象征。在包膜内的前列腺癌酸性磷酸酶由前列腺细胞分泌，经前列腺导管排泄，前列腺癌时，癌细胞产生的酸性磷酸酶无导管排出或导管被癌病变梗阻，酶吸收入血循环，以至酸性磷酸酶升高。

影像学检查

1.B超检查前列腺内低回声结节，但须与炎症或结石相鉴别。

2.核素骨扫描较X线拍片常能早期显示转移病灶。

3.CT或MRI检查可显示前列腺形态改变、肿瘤及转移。前列腺癌的主要CT表现为增强扫描时癌灶呈现增强不明显的低密度区，被膜显示不规则，腺体周围脂肪消失，精囊受侵犯后可表现出精囊境界模糊，膀胱精囊角消失或精囊增大;当肿瘤侵犯膀胱或前列腺周围器官时，盆腔CT均可出现相应的改变，当盆腔淋巴结有肿瘤转移后，CT可以根据盆腔淋巴结群体大小的改变，判断有无转移发生。

前列腺癌的MRI检查主要选用T2加权序列，在T2加权像上，如高信号的前列腺外 周带内出现低信号的缺损区，如前列腺带状结构破坏，外周带与中央带界限消失时应考虑前列腺癌。

4.前列腺穿刺活检，可作为确诊前列腺癌的方法。未能穿刺取出肿瘤组织不能否定诊断。

血清酸性磷酸酶升高与前列腺癌转移有关，但缺乏特异性。近年用放射免疫测定可提高其特异性。前列腺酸性磷酸酶单克隆抗体，前列腺抗原测定有待提高其特异性。C期前列腺癌20%～70%有酸性磷酸酶升高，有淋巴结转移亦升高，如果持续升高则肯定有骨转移。血清酸性磷酸酶，前列腺酸性磷酸酶升高者在手术后下降，是预后较好的象征。在包膜内的前列腺癌酸性磷酸酶由前列腺细胞分泌，经前列腺导管排泄，前列腺癌时，癌细胞产生的酸性磷酸酶无导管排出或导管被癌病变梗阻，酶吸收入血循环，以至酸性磷酸酶升高。

放疗可以根治前列腺癌吗

目前，已有多项权威研究证实，通过放疗，可以对前列腺癌达到根治的目的。所以，目前放疗在前列腺癌治疗中的比例也越来越高。前列腺的放疗主要分两种：①外放射治疗;②近距离照射治疗。本节，我们将主要介绍前列腺癌的外放射治疗。

1、概述：

外放射治疗(External Beam Radiotherapy，EBRT)是前列腺癌患者最重要的治疗方法之一，具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期前列腺癌患者。

外放射治疗根据治疗目的不同可分为三大类：①根治性放射治疗：是局限期和局部进展期前列腺癌患者的治疗手段，可达到根治目的;②术后放疗：1)术后辅助性放射治疗：主要适用于前列腺癌根治术后病理为pT3-4、精囊受侵、切缘阳性、Gleason评分8-10者;2)术后挽救性放射治疗：适用于术后PSA未降至测不出的水平，或生化复发(备注：

连续2次血清PSA水平≥0.4 ng/ml定义为前列腺癌术后生化复发)③姑息性放射治疗：缓解晚期或转移性前列腺癌患者的临床症状，改善患者生活质量。

与放疗效果密切相关的因素有：肿瘤大小与侵犯程度(T分期)、有无淋巴结转移(N分期)、有无远处转移(M分期)。应结合这些这些因素，制定合适的治疗方案。

2、外放射治疗照射技术：

外放射治疗的外照射技术主要包括常规放疗、三维适形放疗(three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)和调强适形放疗(intensity modulated radiotherapy，IMRT)等。

(1)常规放疗：

常规放射治疗可引起直肠、膀胱等周围器官副损伤，照射剂量一般不能超过70Gy。(备注：Gy戈瑞是放疗剂量单位)

目前临床上已很少应用常规照射技术治疗前列腺癌患者。

(2)三维适形放疗(3D-CRT)和调强适形放疗(IMRT)：三维适形放疗和调强适形放疗可增加前列腺患者肿瘤局部的照射剂量及靶区的照射总量，提高前列腺癌患者局部控制率和无病生存率，同时能最大限度地降低对周围正常组织器官如直肠、膀胱等照射剂量，降低并发症。目前，3D-CRT 及IMRT是前列腺癌放射治疗的最主流技术，临床已经广泛应用。

①照射范围的界定：应用螺旋CT薄层扫描，绘出靶区及正常组织的几何模型并建立数字重建图，经CT模拟机模拟，由医师进行3D放射剂量分析，使外照射的剂量达到很高的适形程度，靶区边缘也可达到标准照射剂量。T1a期前列腺癌患者只需照射前列腺区而不需包括精囊，而T1b～3期患者照射靶体积应包括前列腺、精囊及周围25px范围内的组织。

②照射剂量：3D-CRT和IMRT技术的照射剂量可最高达81～86.4Gy，对直肠及膀胱的副作用无明显增加。

③剂量分割方式：分割照射剂量可以采用常规分割照射，即每日照射剂量1.8～2.0Gy，每周5次，每天照射四野;或采用高剂量分割照射，每日照射剂量2.5～3Gy/次。总照射剂量根据临床分期和预后因素决定，一般总量为70～80Gy，局部晚期前列腺癌应给予较高的照射剂量。如果做全盆腔照射，照射剂量为45～50Gy/5周，然后缩野照射前列腺，补量25～30Gy。局限性前列腺癌应用3D-CRT或IMRT照射时，提高分次照射剂量可缩短疗程，取得与常规分割照射同样的疗效，而正常组织远期并发症未增加。

3、不同分期前列腺癌外放射治疗：

(1)局限性前列腺癌外放射治疗(T1～2cN0M0)：

根据患者TNM分期、PSA和Gleason评分及年龄等预后指标不同，将局限期前列腺癌患者分为三组：低危组、中危组和高危组。

原则建议：局限性前列腺癌患者外放射治疗首选3D-CRT和IMRT(因放疗效果更好，且并发症少)。

1)低危组(T1～T2a、Gleason评分≤6和PSA<10ngm1)(老年患者建议首选放疗)

低危局限性前列腺癌患者外放射治疗的疗效与根治性前列腺切除术相似，。目前，临床实践中对低危性前列腺癌患者根治性放射治疗推荐的照射剂量至少要达到(≧)74Gy以上，最好达到75.6～79Gy，此类患者不需要进行盆腔淋巴结照射或内分泌治疗。

2)中危组(T2b或Gleason评分=7或PSA l0～20ng/m1)(老年患者建议首选放疗)

提高外照射剂量(76～81Gy) 能明显提高中危前列腺癌患者的局部控制率和无病生存率。此类患者可考虑行盆腔淋巴结照射治疗，并进行4～6个月的新辅助/同步/辅助性内分泌治疗。(备注：新辅助表示在放疗前进行内分泌治疗，同步表示同时进行内分泌治疗，辅助表示在放疗后进行内分泌治疗)

3)高危组(T2c或Gleason评分>7分或PSA>20ng/m1) (放疗是首选治疗)

提高外照射剂量(78～80 Gy)，并行盆腔淋巴结照射治疗，同时行长程新辅助/同步/辅助性内分泌治疗(2-3年)。

(2) 局部晚期前列腺癌的放射治疗(T3～4N0M0)：(放疗是首选方法，若前列腺无固定，也可选择手术治疗)

对于局部晚期前列腺癌患者采用放射治疗联合长程内分泌治疗(2-3年)，可显著提高患者肿瘤控制率和总生存率，疗效优于单纯放疗。内分泌治疗可采用新辅助内分泌治疗、同步内分泌治疗、辅助内分泌治疗或联合应用。内分泌治疗可降低诊断时已经存在的微小转移灶发生远处转移的风险;降低放疗后未凋亡肿瘤细胞或复发病灶发生远处转移的风险。

(3) 淋巴结转移前列腺癌的放射治疗：

对于高风险的(T1～4NlM0)前列腺癌，无其他严重疾病的患者，采用盆腔放射治疗联合长程新辅助/同步/辅助内分泌治疗(2-3年)。如果患者一般状况较差，不能耐受放疗，则单纯进行内分泌治疗即可。

(4)转移性前列腺癌的放疗：(远处转移的患者首选内分泌治疗)

前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移可导致盆腔疼痛、便秘、下肢肿胀、输尿管梗阻或肾积水等。姑息性放疗能有效改善患者上述症状，提高患者的生活质量。

(5)术后放疗：

①辅助放疗：适用于前列腺癌根治术后病理为pT3-4、精囊受侵、切缘阳性、Gleason评分8-10者;术后行外放疗治疗能延长患者生存时间，使患者复发延迟。一般在术后症状如尿失禁缓解后� ��始，原则上距手术时间不超过1年。

②挽救放疗：适用于术后PSA未降至测不出的水平，或生化复发;挽救放疗要求尽早开始，原则上在PSA<1ng/ml且PSA倍增时间短的时候开始。

4、前列腺癌外放射治疗并发症

放疗引起的副反应与单次剂量、总剂量、放疗方案和照射体积有关。并发症多发生在常规放疗，适形放疗或调强适形放疗发生率很低。

外放疗的急性期常见毒副作用包括：尿频、尿急、夜尿增多、血尿、腹泻、下坠感、里急后重、便血、肛周皮肤糜烂等，一般放疗结束数周后上述症状疾病消失，是可逆的。晚期毒副作用最明显的是：直肠出血，但严重影响生活、需要外科治疗的便血发生率不足1%;其它可能的并发症如出血性膀胱炎也会发生，但经过保守治疗可得到改善。

放疗也有二次致癌的风险;最新的回顾性研究证实，前列腺癌放疗能增加患者患直肠癌和膀胱癌的风险，与根治术相比，直肠癌发病风险提高1.7倍;与健康人相比膀胱癌患病风险提高2.34倍。

但与手术相比，放疗很少会引起尿失禁、尿道狭窄，对性功能的影响也要小于手术治疗。