2023中山博爱康零星理赔资料明细表

　　2023中山博爱康零星理赔资料明细表

住院参保地1.被保险人和申请人身份证、社保卡（银行卡）正反面（当被保 人未成年时，申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和 申请人关系证明，如出生证明或户口本）2 .住院发票原件3.社会医疗保险医疗费用结算单4.出院小结（出院记录）5.费用明细清单（如有做PET-CT需交检验报告）异地 就医1.被保险人和申请人身份证、社保卡（银行卡）正反（当被保人 未成年时，申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和申 请人关系证明，如出生证明或户口本）2 .住院发票原件3.社会医疗保险医疗费用结算单4.出院小结（出院记录）5.费用明细清单（如有做PET-CT需交检验报告）6.中山市医疗保险市外转诊审批表（如有）7.理赔申请书（已完成本市社会医疗保险零星报销的参保人）门特/罕见病1.被保险人和申请人身份证、社保卡（银行卡）正反面（当被保 人未成年时，申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和 申请人关系证明，如出生证明或户口本）2 .发票原件3.当天病历或诊断证明4 .费用明细清单“双通道”购药1.被保险人和申请人身份证、社保卡（银行卡）正反面（当被保 人未成年时，申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和 申请人关系证明，如出生证明或户口本）2 .购药发票原件3.本市“双通道”医疗机构开具”双通道“处方指引单4 .就诊当天门诊病历1型糖尿病自费耗材保 障1.被保险人和申请人身份证、社保卡（银行卡）正反面（当被保 人未成年时，申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和 申请人关系证明，如出生证明或户口本）2.三级定点医疗机构内分泌专科副主任及以上医师开具的患有 “糖尿病1型”的诊断证明。3.指定药店开具购买特殊医用耗材的发票4.指定药店开具购买特殊医用耗材的清单小票