老年人颅内压增高诊疗知识
就诊科室:神经内科,脑外科,治疗费用:市三甲医院约(1000-5000元)治愈率:治疗周期:治疗方法:药物治疗、手术治疗,老年人颅内压增高一般治疗
(一)治疗
一旦出现头痛,、视觉障碍、呕吐,“三联症”,已属颅内压增高,症的典型表现。癫痫,样发作常预示颅内压急剧增加;如出现一侧瞳孔,扩大,常为同侧颞叶钩回疝的临床表现;双侧瞳孔扩大常为小脑,扁桃体疝的表现;若伴有生命体征(血压增高、心率减慢、脉搏,洪大、呼吸慢而深)和意识减退,则病人已处濒危状态,需立即采取急救措施。一般及时进行内科抢救或紧急治疗,随后进行放射治疗或(和)手术治疗。目前早期诊断,及时进行的综合治疗措施,对减轻症状、提高生存质量、延长生存期的疗效较好,有些病人仍能生存5年以上。
1.内科治疗和紧急或急救处置
(1)糖皮质激素:为治疗恶性肿瘤脑转移,继发性脑水肿,的极重要的有效的辅助药物,常用的药物有地塞米松,甲泼尼龙(甲基强的松龙),泼尼松(强的松),它可阻断肿瘤毒性代谢对血管的影响;其临床疗效出现较快,可维持6~48h,甚至可达3~7天,可使60%~80%病人的临床症状缓解。一般开始用量为地塞米松15mg/d(其他糖皮质激素可按药效折算)。对一般用量无效者可加量至每天30mg、60mg,甚至100mg;对症状的改善优于对体征的好转。对有溃疡,病、糖尿病,、出血性疾病,者应慎用。可加用西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁或奥美拉唑(洛赛克)以预防应激性溃疡,。
(2)渗透疗法:应用渗透性利尿,剂以减少脑细胞,外液量和全身性水分。常用药物有甘露醇、尿素,、山梨醇或甘油,须静脉,注入或快速静脉滴入。这类药物进入血管后,随血管内与细胞外间隙出现的渗透压梯度差,使水顺利地由脑细胞间隙透过血脑屏障返回血管,并随渗透性利尿剂由肾排出。颅内压随脑细胞间隙水分减少而降低,改善脑血流,一般在用药后15~30min内可改善症状和体征,2h左右作用最强,如不作其他治疗,4~6h后颅内压不仅可再次增高,而且可出现“反跳”,颅内压比治疗前更高,因此应根据病情,每6、8或12小时给药1次,甘露醇或山梨醇为1~2g/kg,尿素为0.5~1g/kg,甘油为1g/kg,即使坚持治疗,几周内病情可因脑转移灶增大而再度加重。在渗透疗法时应适当限制液体入量,为配合渗透性利尿剂也可加用呋塞米。
(3)脑转移的紧急或急救处置:当病人受到急性或亚急性功能障碍或神经损伤,出现症状或体征,如发生头痛、恶心,、呕吐、精神意识障碍,、癫痫发作或习性改变,可能为脑转移癌增大或出血,脑脊液回流受阻、脑水肿,或交通性水脑、颅内压增高、电解质紊乱,、肝肾功能损伤或中枢神经系感染。病变可以突然发生或隐匿进展。这类情况就须临床紧急缓解症状同时进行检查和治疗。进行神经系统,体检、脑CT或MRI检查,或其他特殊检查,以确定临床症状发生的原因,尽快采用内科和(或)外科手段纠正主要病因。根据病情需要立即采用的非特异性治疗(表4)。
2.放疗 放疗是脑转移非手术治疗中最有效的治疗。为巩固已取得颅内压增高症的疗效,常须加用放疗。
1954年Phillips首先报道用放疗姑息性治疗脑转移癌瘤以来,现代已成为几乎所有脑转移癌瘤的主要治疗或手术后的辅助治疗;并发现其疗效与转移灶性状、病人本人及放疗技术因素有关,为此须进一步研究最佳时间一剂量治疗方案。
由于尸检发现多发脑转移的发病率高,因此,即使临床检查发现为单一脑转移灶,也应视作存在多发微 癌灶。放疗的放射野常是全脑,经1~4周应用20~50Gy,曾以多种时间-剂量方案比较疗效和中位生存期,以2周内应用30Gy全脑放疗,并于病灶,局部增加3次总量9Gy的疗效较好,中位生存期较长,较易于耐受,较少花费,也较为方便。
对一些放疗复发或放疗抗拒的脑转移性癌瘤,可以增加放疗剂量。由于正常脑组织放射的安全耐受量为55~70Gy,因此需要时外照射可用至此剂量。必要时可应用外科插入法组织间放疗,在7~60天时间内相当应用大剂量小分割80~150Gy;所选用核素的物理性能决定放疗剂量和辐射范围,造成局部高剂量致肿瘤灶放射性坏死,,而减少对正常组织的辐射。疗效与肿瘤灶大小、形状、精确定位以及肿瘤灶对放疗的敏感性有关。放疗可使约70%病人的头痛完全缓解,约80%的头痛可达完全或部分缓解。选择性放疗的死亡率为0~4.3%,中位生存期3~6个月,平均生存期为3.4~6.5个月,1年生存率约8%~16%。
3.化疗 化疗以亚硝脲类对脑转移灶的疗效较好。根据病理类型,肺,小细胞癌、乳腺癌,、胃癌,等常选用卡莫司汀(卡氮芥,BCNU)125mg静滴,1次/d,连用3天。非小细胞肺癌,、卵巢癌,等常选用司莫司汀150~300mg口服,或洛莫司汀(环已亚硝脲,CCNU)100~200mg口服,每6~8周1次。也可加用长春新碱或依托泊苷(足叶乙甙)以增加疗效;也有采用甲氨蝶呤10~12.5mg加地塞米松5mg椎管内注射,以获暂时缓解。并应适当加用对原发肿瘤高效、低毒、无交叉耐药又能增效的抗癌药;由于老年人肝肾功能和骨髓储备下降,有关药物应适当减量。
4.外科治疗 对孤立性或局限性多发转移癌瘤争取手术切除,以减低脑压和获得病理诊断。对脑室阻塞、颞侧或小脑转移灶已失去代偿机能、对渗透疗法未能缓解、对放疗抗拒、手术后复发或有转移灶并发症(出血、感染或脑脊液滞流)的有生命威胁者,一般均需外科紧急减压,包括脑室穿刺引流、分流术、开颅减压、放置减压装置、切除肿瘤或(和)清除血块及止血。选择性手术死亡率8.5%~32%,中位生存期为3.6~9.1个月,1年以上生存率13%~45%。
4.外科治疗 对孤立性或局限性多发转移癌瘤争取手术切除,以减低脑压和获得病理诊断。对脑室阻塞、颞侧或小脑转移灶已失去代偿机能、对渗透疗法未能缓解、对放疗抗拒、手术后复发或有转移灶并发症(出血、感染或脑脊液滞流)的有生命威胁者,一般均需外科紧急减压,包括脑室穿刺引流、分流术、开颅减压、放置减压装置、切除肿瘤或(和)清除血块及止血。选择性手术死亡率8.5%~32%,中位生存期为3.6~9.1个月,1年以上生存率13%~45%。
5.综合治疗 选择性手术与放疗的综合治疗可进一步提高疗效。中位生存期:未治疗的脑转移者为1~2个月,糖皮质激素治疗可能延长至2.5个月,放疗者约为3~6个月。选择性手术者约为3.6~9.1个月。在1981年以前的一些报道认为,手术加放疗的综合治疗,未能明显提高生存期;1987年Smalley报道选择性孤立病灶单纯手术的中位生存期为11.5个月,选择性手术联合辅助放疗,中位生存期为21.0个月,优于单纯手术者。这与病灶定位技术提高和更好选择手术和开展综合治疗有密切关系。高度恶性肿瘤脑转移治疗后生存2年以上是较少的,其中大多数进行手术为主并用放疗、激素和化疗等多种治疗;一些选择性手术并综合治疗者的5年生存率可达2.5%至13.0%。脑转移预后与早期发现,转移癌大小,孤立病灶不在要害部位,无或轻的症状和(或)体征,离发现原发病灶的间隔时间较长,无其他转移灶发现等有关。
(二)预后
手术和放疗剂量≥39Gy者只11%的人复发, 而剂量<39Gy者复发率达31%;并可发现,在有脑CT前后的治疗结果比较,中位生存期自6个月增至8.9个月;1年生存率自22%增至44%,2年生存率自10%增至24%;死亡率由10%减至9%。