中枢神经系统感染

中枢神经系统感染常见检查

1.腰椎穿刺

尽可能早做腰椎穿刺，脑脊液送常规、细胞学和特异性检查，最好做细菌培养或药敏试验，尽可能做病原学检查。一次脑脊液检查不能确诊、病情变化、观察治疗效果、鞘内用药等需反复多次腰椎穿刺。

2.其他辅助检查

血常规、血沉、脑电图等。根据病情及鉴别诊断需要做脑CT、MR扫描。

中枢神经系统感染就诊指南针对中枢神经系统感染患者去医院就诊时常出现的疑问进行解答，例如：中枢神经系统感染挂什么科室的号？中枢神经系统感染检查前的注意事项？医生一般会问什么？中枢神经系统感染要做哪些检查？中枢神经系统感染检查结果怎么看？等等。中枢神经系统感染就诊指南旨在方便中枢神经系统感染患者就医，解决中枢神经系统感染患者就诊时的疑惑问题。

典型症状

精神萎靡、不明原因发热、嗜睡

建议就诊科室

神经内科、儿科

最佳就诊时间

无特殊，尽快就诊

就诊时长

初诊预留1天，复诊每次预留半天

复诊频率/诊疗周期

门诊治疗：每周复诊至嗜睡缓解后，不适随诊。严重者需入院治疗精神恢复后转门诊治疗。

就诊前准备

无特殊要求，注意休息。

常见问诊内容

重点检查项目

诊断标准

由于个体免疫反应的差异，同一病原体可以引起轻的、反复的甚至致死的疾病，也可以不引起疾病。血液中的蛋白不能轻易地弥散进入CNS，因此不利于抗体的产生。脑脊液（CSF）正常时可见到IgG及IgA但无IgM，因为IgM分子量要大些。体液免疫反应，往往形成抗原抗体复合体。这种反应常在血管内进行，导致神经组织内或邻近组织的严重的血管炎性反应。炎性反应CNS感染引起的炎性反应：由于病原体的毒力及机体的反应可表现⑴化脓性炎性反应，常由于化脓性细菌引起；⑵非化脓性炎性反应，如由于斑疹伤寒；⑶出血性反应，见于炭疽及某些病毒感染时；⑷组织细胞及肉芽肿性反应，见于慢性炎症过程。髓鞘破坏CNS感染时常有髓鞘的破坏：髓鞘的破坏可继发于神经元的受损，即神经元溶解性脱髓鞘（neuronolyticdemyelination），另外一种称为轴周脱髓鞘（periaxialdemylination）。后者可见于病毒感染时，也可见于脱髓鞘疾病时。炎性过程中引起脱髓鞘的机制可能有下列5种：①病毒对少突胶质细胞的直接细胞病理效应；②免疫介导的病毒对少突胶质细胞向性的改变；③免疫介导的对感染的少突胶质细胞的破坏；④病毒诱导的自身免疫性脱髓鞘；⑤旁观者”脱髓鞘。伴随脱髓鞘可能出现髓鞘再生，导致症状的缓解。一度以为只有周围神经髓鞘再生。这对恢复是非常重要的。

中枢神经系统感染诊疗知识

中枢神经系统感染一般治疗

中枢神经系统感染,西医治疗

1.化脓性脑膜炎,

中枢神经系统感染美国疾病控制中心1990年根据1986年五个州和洛杉矶地区的调查认为流感,杆菌（haemophilusinfluenzae）是最常见的化脓性脑膜炎,的感染源，约占45%，其他有肺炎,球菌占18%，脑膜炎双球菌14%。是那一种感染源感染？与年龄及季节有关。新生儿（<1个月）以B族链球菌为主（如缺乳链球菌）。婴幼儿（1个月至4岁）以流感杆菌为多。儿童及一般成人则以肺炎球菌及脑膜炎双球菌多些。治疗第一步是维持血压及纠正休克,，并及时给予抗菌药物。如临床高度怀疑化脓性脑膜炎，不一定等腰穿或等待腰穿的结果，先根据年龄、季节特点针对性地给予抗菌药物，然后根据CSF化验结果调整药物。应选择较易进入BBB者，一般都采用静脉给药途径，以期有较高的血药浓度。新生儿首选氨苄青霉素加广谱头孢菌素，如头孢噻肟（cefotaxime)50mg/kg体重，每6小时1次或头孢三嗪（ceftriaxone；菌必治）50～100mg/kg体重，每12小时1次，均静脉给药。也可以氨苄青霉素加氨基甙类抗菌素，但要警惕听力或前庭功能受到损害。婴幼儿用广谱头孢菌素或加氯霉素。儿童及一般成人则静脉每日给予青霉素（儿童30万U/kg体重，成人2000万U，均分为4小时1次）或予头孢菌素（头孢噻肟2g静脉滴注，每6小时1次，头孢三嗪2g静脉滴注，每12小时1次）。年龄超过50岁成人除头孢菌素外最好再加氨苄青霉素。对那些有免疫功能受损或神经外科手术后的病人，根据病情可能需要应用或加用头孢他定（ceftazidime；fortum）或万古霉素。选择头孢菌素时应选择CSF中浓度较高者或炎症时CSF中能达到治疗浓度者。常用的有头孢三嗪、头孢噻肟、头孢呋肟等。先锋必素（cefoperazone）虽为第三代头孢菌素，但不易通过BBB，不宜用于化脓性脑膜炎。

在应用抗菌素的同时，是否给予肾上腺皮质类固醇药物？仍是一个有争论的问题。近年多数学者认为可有助于减轻炎症、降低颅内压、改进脑灌注压、增加CSF中细胞因子（cytokine）的浓度，从而提高存活率，减少儿童的听力受损及其他神经系统后遗症的危险。因此儿童应加用皮质类固醇。可辅助给予地塞米松0.15mg/kg体重，静脉滴注，每6小时1次，共给4天。

2.结核性脑膜炎,

典型病人诊断不难，但也有个别初期症状持续较长，表现为人格改变等；或发病急遽，进展快，很像化脓性脑膜炎。因此，对有结核性脑膜炎可能的病人应多次查CSF，包括细胞计数、分类、测血和CSF糖的比值、多次涂片找抗酸杆菌等。免疫诊断方法，如ELISA及PCR等灵敏度及特异性均尚不够理想。

1）治疗

从流行病学角度判断，如所患为敏感菌株，根据WHO建议采用三联疗法：每日异烟肼10mg/kg体重，合用利福平及吡嗪酰胺（pyrazinamide）。这3种药在炎症情况下通过BBB均较好，治疗3个月，停吡嗪酰胺，异烟肼及利福平再继续用7个月。如系耐药菌株引起，则加用第四种药，链霉素或乙胺丁醇（ethambutol)。如致病菌对利福平不耐药，则治疗9个月已够。如发现系对利福平耐药菌株引起，则需要连续治疗18～24个月。也有人主张由于中国人对异烟肼为快速代谢型，因此，每日剂量可加大至600～1200mg，但以此种剂量与利福平合用很容易影响肝功能，因此，可舍弃利福平，用大剂量异烟肼加链霉素治疗结核性脑膜炎。对是否合并应用皮质类固醇仍有争议，多数人认为对降颅压，减轻脑水肿，减轻颅底粘连及椎管梗阻有帮助，有好转后逐渐撤停� �

3.螺旋体感染

1）梅毒,

近年有上升趋势，但多为Ⅰ、Ⅱ期梅素，主要是脑膜血管梅毒。青霉素仍是首选药物，大剂量时仍可在CSF中获得有效的杀菌浓度。建议每日剂量为1200～2400万U/日，分为4小时1次，静脉滴注，10～14天为一疗程。如对青霉素过敏,，则可用头孢三嗪1g肌注，每日1次，连用14天。或强力霉素（doxycycline)200mg，每日2次，连用21天。

2）莱姆病,

为Borreliaburgdorferi感染引起。中国流行病学研究，有23个省市有此螺旋体分布。经蜱咬传染，但被感染的蜱咬后不一定患莱姆病，因为人血清中有杀此种螺旋体的活性物质。但如发现有高滴定度的抗B.burgdorferi抗体，虽然没有症状，也应进行CSF检查，如异常则治疗，如正常则追随观察。对神经系统莱姆病的治疗，原则上同梅毒。对钩端螺旋体的治疗也是相同的。

4.霉菌感染

多种霉菌可侵入中枢神经系统，在免疫功能低下时发生机会增多。常见的有新形隐球菌，念珠菌，曲霉菌，毛霉菌等，以隐球菌为多见。

1）新形隐球菌

CNS的新形隐球菌感染主要是脑膜炎，也可发生脑膜脑炎,。当然也可累及颅神经，如视神经病,变。隐球菌脑膜炎常表现为以高颅压为特点的亚急性脑膜炎。近年来多采取二性霉素B和氟康唑（fluconazole）联合治疗。氟康唑口服吸收良好，每日200～400mg，5～10天可达稳态，血药浓度达到10.1mg%～18.9mg%，超过对隐球菌的抑菌浓度（0.39～6.25mg%）。二性霉素静脉滴入，应逐渐增加剂量，总剂量为2～3g，有人主张同时椎管内给药，以增加CSF中二性霉素浓度。近年出现以微脂粒（liposome）包裹的二性霉素制剂，副作用减少，剂量可增大。这两种药也可以单独治疗。有人以二性霉素B与氟胞嘧啶（5FC）联合用药，可增强疗效。其他咪唑类抗霉菌药尚有咪康唑、酮康唑等，虽然价格要便宜，但疗效稍逊，酮康唑肝毒性也大一些。

2）毛霉菌病

为条件致病感染，可分为全身型与鼻眼脑型。全身型多发生于免疫功能低下时，鼻眼脑型则多见于糖尿病,酸中毒病人。毛霉菌侵犯血管，发生血管炎,导致血管闭塞，造成干性坏死，因而药物不易达到病灶处。毛霉菌病死亡率极高，必须早期诊断，配合外科切除病灶，积极抗霉菌药物治疗，才有存活希望。药物用二性霉素B或氟康唑，或联合用药。

5.寄生虫,感染

1）囊虫病,

为常见病，由于摄入猪绦虫卵在人体内发育为囊尾蚴，成为囊尾蚴病或囊虫病。CNS囊虫病为中国症状性癫痫,的最主要原因。根据囊尾蚴在CNS的部位及表现可分为6型：

①无症状型；

②脑实质型；

③蛛网膜下腔型；

④脑室型；

⑤脊髓型；

⑥眼型。

上述类型可以合并发生于同一病人。临床表现与个体反应与囊尾蚴所在部位，数量以及是活的、正在死亡或已死亡有关。囊尾蚴的寿命平均为4～6年，因此，无症状的病人是不必治疗的。但应寻找感染的来源，如检查病人及接触密切的人有无猪绦虫病,，如有则应进行驱绦虫治疗。脑室型因药物不易达到，一般需要手术摘除。其他类型在抗癫痫（如有）治疗的同时是否需要杀囊虫治疗？存在不同的看法。一部分人认为囊尾蚴有一定的寿限，只要断绝其新的来源，让其分期分批自然死亡较好，以免在抗囊虫药物作用下，囊尾蚴大批死亡，释出的毒素及异性蛋白反应会导致急性脑病,，出现谵妄、意识迷乱、颅内压增高，甚至脑疝,等，可以危及生命。但不少人认为抗囊虫治疗可以减少癫痫发作，减轻症状。即使出现反应，用皮质类固醇及渗透性利尿剂一般都能控制。Vazquez等报道240例有癫痫发作的 脑囊虫病,，经药物治疗后，囊虫减少82%，平均发作频度减少95%。3年后随访，54%已无发作。而49例未治疗的病人都仍继续有癫痫发作。240例治疗者无一例死亡。Takayanagui用抗囊虫药物治疗43例，3例因反应过大而停药，其中1例死亡。

常用药物有吡喹酮（praziquantel）及阿苯哒唑（albendazole）。各家所建议剂量及给药时间长短差异较大。吡喹酮最低血清有效浓度为10mg/L，有人用总剂量为120mg/kg体重，分2～4天服，也有人建议每日剂量为50mg/kg体重，连用15～21天。阿苯哒唑每日剂量为15mg/kg体重，连用30天，或20mg/kg体重，连服21天。有些前瞻性研究比较这两种药，总的看来以阿苯哒唑略优，但囊虫对这两种药物的敏感度也不尽相同，对一种药效果不理想时，不妨再试用另一种药。

6.中枢神经系统感染

1）弓形体病,

主要见于免疫功能受损病人。影像所见与淋巴瘤,不易区别，可以表现有脑局灶性水肿并有环形增强，可以表现多发小灶出血，也有表现为多发斑块状钙化。治疗用磺胺嘧啶，首次剂量4g，以后每日6～8g，分4次给药。或乙胺嘧啶（pyrimethamine），头3天，每日100mg，以后每日25～75mg，可加用叶酸。治疗时间建议长些，可能需要2个月以上。应警惕对骨髓的抑制，磺胺还应注意查尿。

2）原发性阿米巴脑膜脑炎,

棘阿米巴可以引起急性脑膜脑炎，也可以引起亚急性或慢性脑炎及多发性脑脓肿,，以表现为肉芽肿性阿米巴脑炎为多。尚无有效的治疗方法。另一种自由阿米巴（naegleria）引起阿米巴性化脓性脑膜炎，如能及时诊断。二性霉素B有效。因病情急遽凶险，除全身途径给药外，应椎管内或脑室内给药，治疗至少持续10天。

3）嗜酸粒细胞性脑膜炎

70年代初发现多由于血管圆线虫或棘颚口线虫感染引起，一般由于摄入不熟的软体动物及生鱼有关。病情的重、轻与年龄及摄入量的多少有关。前者病程绝大多数为良性，一般不需治疗，也可以试用噻苯哒唑（tiabendazole）。后者大部病人也会自愈，但神经根刺激症状较重，并有10%～15%的死亡率。如能早期诊断，可用乙胺嗪治疗。

7.支原体感染,

支原体（mycoplasma）可以侵犯CNS，最常见的是白质脑炎，此外，可以引起有脑膜脑炎，颅神经病变，急性炎性脱鞘性多发性神经病（AIDP）。多数可以自愈，但脑炎常常留下一些后遗症。治疗：大环内酯类，如红霉素、阿奇霉素、四环素类；奎诺酮类（如环丙沙星及洛美沙星等）都有较好的疗效。

8.衣原体感染,

衣原体（chlamydial）可以导致脑膜脑炎，也可以是AIDP的原因，对衣原体有效的药物：大环内酯类、四环素类、利福平及复方新诺明等。

中枢神经系统感染预防

中枢神经系统感染并发症

中枢神经系统感染病因

中枢神经系统感染,

中枢神经系统的感染性疾病，按病因分有病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫,等引起的疾病。

由于个体免疫反应的差异，同一病原体可以引起轻的、反复的甚至致死的疾病，也可以不引起疾病。血液中的蛋白不能轻易地弥散进入CNS，因此不利于抗体的产生。脑脊液（CSF）正常时可见到IgG及IgA但无IgM，因为IgM分子量要大些。体液免疫反应，往往形成抗原抗体复合体。这种反应常在血管内进行，导致神经组织内或邻近组织的严重的血管炎,性反应。

中枢神经系统感染症状

早期症状：为患儿精神状态改变，如烦躁好哭；精神呆滞；不喜欢游戏；还可有低热、食欲减退、呕吐、睡眠不安、消瘦表现。

晚期症状：呕吐加重并可变为喷射性，逐渐出现嗜睡，还可出现抽搐，病情进一步加重则出现昏迷，频繁抽搐，四肢肌肉松弛、瘫痪。

最佳就诊时间：无特殊，尽快就诊

就诊时长：初诊预留1天，复诊每次预留半天

复诊频率/治疗周期：门诊治疗：每周复诊至嗜睡缓解后，不适随诊。严重者需入院治疗精神恢复后转门诊治疗。

就诊前准备：无特殊要求，注意休息。

就诊科室：神经内科,儿科,脑外科,

常用药品：注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠,脑蛋白水解物口服液,复方吡拉西坦脑蛋白水解物片,