更新时间:2024-04-29 20:33:13

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原发性中枢神经系统淋巴瘤诊疗知识

就诊科室:脑外科,肿瘤科,治疗费用:市三甲医院约(5000-10000元)治愈率:治疗周期:治疗方法:放射治疗、化学治疗、手术治疗,

原发性中枢神经系统淋巴瘤一般治疗

原发性中枢神经系统淋巴瘤西医治疗

一、治疗

对于原发性中枢神经系统淋巴瘤,患者的治疗,主要有放射治疗,化学治疗,手术治疗。据调查,对于PCNSL患者只进行手术治疗,预后和生存率并没有改善,故目前仅限于定向性诊断,和顽固性脑水肿的姑息治疗。应用广泛的治疗手段为皮质激素、放疗和化疗。

目前,术后放疗是原发性中枢神经系统淋巴瘤,患者的常规治疗之一,平均生存时间为8~18个月。曾有实验报道,单独手术治疗的生存时间与手术后放疗相比为4.6个月∶15.2个月。同时,根据多个实验证实,PCNSL患者的生存率与放疗剂量有一定的关系。

1967年,Sagerman实验表明,放疗剂量低于30Gy的治疗全部失败,而部分病人的治疗剂量较大,却得到缓解。Murray调查198例病人,54例剂量大于50Gy,其余病人小于50Gy,5年生存率前者为42.3%,后者为12.8%。RTOG在1983~1987年调查表明,有41例免疫功能正常的患者进行了脑部放疗,其中脑和脑膜的放疗剂量为40Gy,瘤体的剂量为60Gy,并在瘤体周围增加了2cm的放疗范围。治疗结果为,平均生存时间为11.6个月,48%的病人生存期为1年,28%为2年。

对原发性中枢神经系统淋巴瘤,的患者同时进行脑和脊髓的放疗,目前有一定的争议。虽然,软脑膜性PCNSL的发病率在上升,但是,目前并没有确切的实验证明此种放疗优于脑部放疗。而且,同时进行脑和全身脊髓的大规模放疗,也损伤了脊椎和骨盆的大量骨髓储备,这对随后的全身化疗有一定的影响。所以,除非有确切的脊髓内PCNSL证据,一般不采取脊髓的放疗。

虽然大剂量放疗对PCNSL患者有一定的疗效,但仍有部分患者对放疗无效或复发。在前文所提到的RTOG调查中,41例中有3例在中枢系统外有复发,1例眼部病变未能缓解。另有研究显示,在放疗治疗的病人中,92%未能完全缓解,其中83%有脑内复发,9%有脑内和脑外的复发,而大部分脑内复发的部位多不是原来的病变部位。所以,目前有学者提出利用定向性手术放疗技术,对病变进行局部,更准确,更高剂量的放疗,以增加放疗对肿瘤细胞的杀伤力。1988年,Howard和Loeffer对7例PCNSL患者的11处病变进行了定向性手术放疗,其中8处病变在6个月后完全缓解,但是,所有患者都产生了脑部和脊髓的新病变。所以,定向性手术治疗对于复发的PCNSL患者有一定的姑息疗效,基于PCNSL高度浸润性,这种治疗并不作为一种常规治疗方案。

总之,即使仅使用高剂量的放疗(大于60Gy)对于PCNSL并没有显著的疗效。大部分病人有复发。有学者认为这可能是因为脑内的微循环改变了PCNSL对放射线的敏感性,也有人认为PCNSL事实上是一种系统性疾病,中枢系统不断地播散病变,使得局部治疗无效。大量的事实表明,仅使用放疗和手术治疗并不能显著地根除PCNSL。化疗在系统性淋巴瘤的治疗中占有举足轻重的地位,但是,对于PCNSL患者,由于中枢系统存在血-脑脊液屏障,使得化疗产生很大的困难。血-脑脊液屏障是由紧密的血管内皮细胞连接所构成。它限制了水溶性物质进入中枢系统,而且内皮细胞的胞质空泡较少,不易通过细胞吞噬作用运送物质,再者,血-脑脊液屏障中的内皮细胞存在大量的线粒体,具有很高的代谢活性,能不断的将中枢神经系统内的有毒物质排泄出去。最后,大脑内皮细胞能表达很高的抗药性糖蛋白(MDRP),也阻碍了细胞毒性药物进入中枢系统。但是,仍有部分脂溶性或小分子性药物可进入脑内,如亚硝基脲(nitrosourcil),甲氨蝶呤,阿糖胞苷,丙卡巴肼(甲基苄肼)和5-氟尿嘧啶。此外,某些非脂溶性、非小分子药物,如环磷酰胺、长春新碱,对于PCNSL的治疗也有一定的疗效。这可能由于在肿瘤存在的区域,血-脑脊液屏障可逆性的断裂,使得药物进入脑部。这种断裂不是绝对的,而是可逆的,即使在较大肿瘤的中期,这种化疗药物的治疗效果仍不如系统性淋巴瘤的治疗效果显著。而且,随着有效的治疗后,这种血-脑脊液屏障可以得到修复,原来可进入脑内的非脂溶性、非小分子药物而再次无法通过血-脑脊液屏障,这使得治疗效果降低。

化疗药物对PCNSL的治疗还有一个严重的副作用为神经毒性。在过去的小儿白血病,的治疗中,放疗的同时应用甲氨蝶呤(MTX)治疗易产生远期的神经毒性。所以,在放疗的同时,应用化疗是导致这种远期治疗并发症的一个重要因素。多项研究表明,在放疗前使用化疗的疗效优于在放疗后化疗。在波士顿的儿童中心的实验显示,在放疗前使用顺铂化疗所产生的神经性耳聋,明显少于后者。所以,为了提高化疗药物的脑内通透性和减少药物副作用,治疗措施中化疗应先于放疗。

首例PCNSL化疗是由Gabbai等学者应用甲氨蝶呤(3.5g/m2),同时使用亚叶酸钙(甲酰四氢叶酸)对抗其副作用,3个疗程后,13例患者中,9例完全缓解,4例部分缓解,继之放疗(3000cGy),平均生存期为27个月。Nerwelt等报道,运用环磷酰胺15~30mg/kg静脉推注,甲氨蝶呤1.5g颈动脉内注射,并使用甘露醇造成高渗使血-脑脊液屏障破坏,同时辅以丙卡巴肼(甲基苄肼)100~150mg/d和地塞米松24mg/d,治疗共14天。16例病人中有13例完全缓解,3例部分缓解。后有6例复发,共9例病人进行放疗(5000cGy),平均生存期为44.5个月。化疗药物的神经毒副作用很少。正常情况下,甲氨蝶呤(MTX)可通过血-脑脊液屏障,而血-脑脊液屏障的破裂可增加甲氨蝶呤(MTX)的脑内剂量,也增加了甲氨蝶呤(MTX)对正常脑组织的破坏。所以,这种治疗方法有一定的危险性,如果药物能发挥作用,一般不采纳。Deangelis等使用静脉注射甲氨蝶呤(MTX )1.0g/m2。共2次,6次甲氨蝶呤(MTX)鞘内注射(12mg),及大剂量ARA-C治疗22例PCNSL患者,其中无一例完全缓解,17例部分缓解,后给予4000cGy 1440cGy的放疗,平均生存期为42.5个月。Deangelis的治疗中无一例完全缓解,可能是因为甲氨蝶呤(MTX)的剂量较小。Masson等发现一例患者Synacthene 0.25mg,每4小时1次共2周,泼尼松1.5mg/(kg·d)共2周,逐渐减至0.5mg/(kg·d)共8周,甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)80mg 每8小时1次共6周,4个月后,病变完全消失。另有报道,对51例患者进行CHOP方案化疗,并辅以41.4Gy 18Gy的放疗,平均生存期仅为12.8个月。这种化疗的失败可能与化疗方案的选择有关,虽然CHOP方案对于系统性高度恶性的淋巴瘤治疗有效,但是,阿霉素是一种水溶性,大分子物质,很难通过血-脑脊液屏障,即使血-脑脊液屏障有一定的破坏。而且,蒽环类药物的毒性大,并能引起骨髓抑制使得环磷酰胺(CTX)的疗效降低。

综上所述,化疗对部分免疫功能正常的PCNSL患者有一定的疗效,但是,如何明确何种病人对化疗有效,化疗方案的选择,鞘内注射的时机和剂量,放疗的剂量,药物的神经毒副作用等都有待于我们进一步的研究。

对于免疫缺陷的患者,特别是AIDS患者,主要是治疗原发疾病。大部分AIDS患者在确诊患有PCNSL时,一般情况极差,免疫功能低下,对放疗的敏感性差,且放疗的剂量不能太大,这些都使AIDS的PCNSL患者对放疗的疗效明显低于免疫功能正常的患者。多项研究表明,AIDS的PCNSL患者应用放疗后并不能延长他们的生存期。但这并不是说这些病人不需要对PCNSL进行任何治疗,有部分AIDS的PCNSL患者(10%)诊断为PCNSL时才发现AIDS,这些病人的AIDS发展相对较慢,预后较其他的AIDS的PCNSL患者好,对于这些病人应采取积极的放疗。同时,放疗能显著地改善AIDS的PCNSL患者的神经症,状,所以,放射治疗能作为一种姑息治疗(30Gy,10级的脑部放疗)。化疗对于AIDS的PCNSL患者的疗效目前并不明确。

二、预后

原发性中枢神经系统淋巴瘤的预后较差,如果未进行任何治疗,生存期仅为3~6个月,治疗后可延长至15~45个月左右。免疫功能正常的PCNSL患者的预后优于免疫缺陷的患者。较高KPS指数,较低的年龄,男性,预后相对好。KPS≥70的生存期为21.1个月,而<70的为5.6个月;年龄<60岁的为23.1个月,≥60岁的为7.6个月。男性的生存时间为19.8个月,而女性为6.8个月。但是,在调查中,女性病人多为老年患者,KPS低,所以,性别对预后的影响并不十分准确。