肩关节结核

肩关节结核饮食宜忌

肩关节结核饮食原则

给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，同时注意配膳的多样化及色、香、味，以增进病人食欲。

肩关节结核一般护理

1、适量运动。

2、充足睡眠。

3、均衡饮食。

4、避免烟酒。

5、呼吸新鲜空气，保持室内空气流通。

肩关节结核常见检查

1.白细胞计数、红细胞沉降率 血液白细胞计数减少、淋巴,细胞比例增高，血沉在疾病活动期时加速。最快可达100mm/h以上(魏氏法)。通常血沉变化比X线早。但其他炎症、恶性肿瘤血沉也加快，不是一种特异性检查。、

2.结核菌素试验 ①试验阴性，表明尚未感染结核病,;②如为阳性，表明已感染过结核病;③如为阴性转为阳性，表明结核感染发生不久。中国5岁以上儿童大部分已是阳性，5岁以下未接种过卡介苗儿童可以试用。

3.豚鼠接种试验 阳性率高，但手续复杂、花费高、需时长(6～7周)，有条件可采用。

4.结核菌培养 时间长，需3～6周，脓汁阳性率最高达74.1%，肉芽、干酪物次之，关节液、死骨,阳性率最低。阳性率平均68.80%。阳性率与病变部位、病程无关。

5.手术探查和切取活检 手术发现寒性脓汁或干酪物质常可确诊。仍有怀疑可由病理确定，阳性率在70%～80%之间。

6.X线表现 早期病例只有骨质疏松,与软组织肿胀,。出现X线征象时，多数已演变成全关节结核，以骨质破坏,为主要表现。骨破坏可以出现在肩峰、肱骨头、肩胛盂及大结处，有死骨形成;而更多地表现为关节间隙的变窄与关节边缘的骨破坏。晚期病例骨破坏严重，肱骨头部分消失，甚至有半脱,位。由于肱骨上端骨骺的破坏影响肱骨头的发育，因而表现为肱骨头的缩小甚至消失。有继发感染,者则有骨硬化,表现。

7.CT检查, 有关节腔内积液，并可早期发现关节边缘骨破坏;在后期病例则显示出明显的骨破坏与死骨，还可显示出关节外软组织间隙内寒性脓肿,大小与流动的方向。

8.MRI检查 可以更早其发现关节内积液与骨内炎性浸润的异常信号。

肩关节结核就诊指南针对肩关节结核患者去医院就诊时常出现的疑问进行解答，例如：肩关节结核挂什么科室的号？肩关节结核检查前的注意事项？医生一般会问什么？肩关节结核要做哪些检查？肩关节结核检查结果怎么看？等等。肩关节结核就诊指南旨在方便肩关节结核患者就医，解决肩关节结核患者就诊时的疑惑问题。

肩关节结核诊疗知识

肩关节结核一般治疗

一、治疗

由于肩部肌肉肥厚，血运丰富，多数病例保守治疗均能使病变逐渐吸收而治愈。不过，除单纯滑膜结核外，肩关节功能恢复常不满意，而且也不能及时防止关节病变的继续发展。因此;早期手术治疗对于骨型结核和早期全关节结核是完全必要的，手术也适用于滑膜结核(方先之等，1964)。任何已决定手术的病人，术前可酌情用抗结核治疗药物2～3个月。

1.保守治疗 包括增强体质疗法，药物疗法和关节制动。

(1)药物治疗：通常选用异烟肼(isoniazid)，乙烯丁醇(ethambutol)和链霉素(streptomycin)治疗。如果对异烟肼和乙烯丁醇敏感有效，链霉素也可不用。保守治疗用药时间3个月为一疗程，至少4个疗程。利福平(Ri-fampin)是控制骨关节结核一种有效药物，特别是与异烟肼联合给药效果更好。但要严密观察出现副作用，以肝的毒性作用常见(Aguinas,1972)。可采用全身和局部抗结核药物治疗。除全身用药外，还可用链霉素1g、异烟肼200mg关节局部注入，每周1～2次，疗程同全身用药，疼痛,可加l%普鲁卡因合用，局部可用药1～2个疗程。曾有人报告由分枝杆菌(mycobactin)感染，并非结核感染的病人，以抗结核药物治疗无效，值得警惕(Kelly，1969)。

(2)单纯骨结核,：按病变的部位采取不同的手术途径。

①肩峰结核：部位表浅、显露较易，可根据病灶,和脓肿,的范围作纵向切口，横切口或绕肩峰远端走向弧形切口。如肩锁关节也被波及，可一并切除。术后用三角巾将患肢悬吊3周。

②肱骨大结节,结核：于肩峰下，围绕肱骨大结节做一切口，如有脓肿，根据其位置切口可适当偏前或偏后。沿切口方向，在离三角肌起点1cm处切断三角肌，并连同皮肤,向下牵开，显露脓肿，切开脓肿，吸净后做病灶清除。术后用外展支架固定患肢或用三角巾悬吊3～4周。

③肱骨头或肩胛盂结核：根据脓肿在肩前或肩后，采用前切口或后切口进入病灶，在病灶清除时注意勿将关节囊切开。术后固定同上述。

(3)早期全关节结核：早期全关节结核是病灶清除术最佳适应证。手术治疗不仅能很快治愈病变，而且能保留大部分关节功能。如病人年老体弱，不具备手术条件，只能采用非手术疗法，但关节将最终丧失功能。

手术显露有肩关节前方入路和后方入路。病灶清除时应注意：①将肥厚水肿,的滑膜组织切除干净。②关节边缘的病灶应刮净，结节间沟内也常有表浅的骨质破坏,。③仔细检查肱骨头和肩胛盂的软骨面是否完整，将破坏的软骨面切除，直至露出健康的骨质，勿遗漏隐藏的骨病灶。

术后将患肢用Valpeau绷带固定，2周拆线后改用三角巾悬吊，术后3周时开始练习肩关节活动。

(4)晚期全关节结核：目的是清除病灶及在功能位融合肩关节，使患肢稳定有力。肩关节在功能位融合后，由于肩锁、胸锁和肩胸关节的代偿，病人仍可将上肢外展，前屈90°，仍可胜任一般的工作。

手术可通过前方途径，先清除病灶，后做融合术。为了促进关节骨性融合，常在肱骨头和肩胛盂之间，肱骨大结节与肩峰之间，或喙突肩峰与大结节之间进行植骨(取自体髂骨做移植)。为了维持理想的融合角度和关节骨端的紧密接触，可将肩关节用2～3枚斯氏针做固定，或用螺丝钉做肩峰肱骨头固定。固定的位置为外展60°，前屈30°，外旋25°，即手的虎口对着病人自己嘴的位置。3周后拆线，拔除斯氏针，用肩人字形石膏固定，直至关节骨性融合，一般需3～4个月。

对年老体弱的患者，在病灶切除后，可单纯切除肱骨头。其优点是手术简单，术后不需长时间的固定;缺点是患肢力量减弱，主动活动范围减小。术后应进行功能锻炼。陈旧性肩关节结核,的病灶虽已吸收，但肩关节固定于内收位者，可做肱骨头下外展截骨术，以改进肩关节的外展功能。

1.肩关节结核,需与肩周炎,进行鉴别诊断：

肩关节结核分为滑膜型及骨型结核，单纯滑膜型结核非常少见。右肩关节结核较左侧多见。骨型关节结核，又可分为菌型及干型两种，按病型不同，症状亦异。其病程进展较缓慢，逐渐现出症状。常以疼痛,，功能障碍为初发症状。疼痛常出现在三角肌下方，当外展及外旋时痛甚。三角肌部位肿胀,最为明显。窦道形成为晚期表现，常于关节囊最弱部位穿破，即易于腋窝或三角肌前缘附近穿破。骨萎缩,为初期肩关节结核X 线征像，尤其是滑膜型结核的骨萎缩可持续相当长时间。肩关节结核以全关节结核最多见。单纯骨结核,很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限。

肩周炎亦称肩关节周围炎，多发生在50 岁以后，主要临床特征为肩臂疼痛，活动受限,，是肩关节周围肌肉、肌腱、韧带和滑囊等软组织的慢性无菌性炎症。X 线表现主要是：肩关节骨质疏松,，大结节,或与肩峰端相对的部分发生囊性变、增生,硬化,，周围软组织钙化,。

早期肩关节结核与肩周炎无论从临床表现还是X 线表现上均无特征性，容易混淆。

2.本病应与梅毒,性骨软骨炎,、急性化脓性关节炎,、类风湿性关节炎,、夏科氏关节(Charcots joint)、冻结肩,、钙化性肩袖炎等鉴别。

肩关节结核预防

本病预防的重点是控制和预防结核感染。

1. 及早诊断和治疗：如患有结核病，应及早诊治，以避免病情恶化和预防散播病菌，结核病患者可到任何一间胸肺科诊所接受治疗。

2. 为曾与结核病人有紧密接触者检查：这主要是替病者之家人检查，包括对幼童的结核菌素试针及/或照肺，及对较大儿童和成人照肺检查。

3. 健康生活：结核菌是在人体抵抗力下降时侵袭而致病的，故此应保持健康生活，以减低发病的机会。

4. 卡介苗防疫注射：卫生署胸肺科对香港所有初生婴儿提供卡介苗防疫注射服务，于在香港居住的十五以下的小童，如从未注射卡介苗，亦建议他们接受此疫苗的注射。

肩关节结核并发症

常见并发症：肺结核,

肩关节结核,发病率很低，但起病隐匿，早期诊断困难，治疗不及时往往给患者造成严重后遗症，甚至截肢、死亡。晚期还有可能并发窦道形成。常于关节囊最弱部位穿破，即易于腋窝或三角肌前缘附近穿破。

本病还常合并活动性肺结核,。晚期可并发纤维性强直。

肩关节结核病因

一、发病原因

肩关节结核,在上肢三大关节中发病率最低，多发生于20～30 岁的青壮年，本病合并肺结核,感染，是由结核菌侵入血循环滞留于关节滑膜或干骺端感染所致。

二、发病机制

肩关节以干性病灶,比较常见，特点为渗出及肿胀,均不明显，而以萎缩,为主。

开始时结核菌可经血行滞留于关节滑膜或骨骺的干骺端，继之感染进入关节腔(Campos，1955;Bosworth，1959)。

结核原发病灶原发于骨骺干骺端，细菌和菌素浸润、弥漫，发生骨质溶解坏死,，形成干酪样物质，伴有结核性肉芽组织,，干酪样物质溶解液化成结核脓汁，出现骨质破坏,性空洞(含有脓汁及死骨,)，于是脓汁进入关节腔，出现滑膜改变，发生全关节结核。

结核原发病灶原发于关节滑膜，发展缓慢，可数月或数年后出现骨破坏。发病之初，滑膜结核性炎症，充血,、增生,、肥厚、结核肉芽结节,，产生浆液性渗出，关节积液,，纤维素沉着成为纤维素块，结核性脓汁形成，侵犯关节边缘骨质(软骨下潜行性破坏，软骨坏死脱,落)，骨质破坏，导致全关节结核。

关节积脓可穿破关节，形成结核窦道或瘘,管，进而继发性感染(Boyd，1953)。

原发性滑膜炎少见，肱骨解剖颈、肩胛关节盂常为受侵部位。关节内充满结核性肉芽组织。儿童病变可累及整个肱骨的干骺端。肱骨头上由许多小的散在病灶融合成巨大的纤维性干酪腔，使肱骨头变形。关节囊挛缩，关节纤维性强直，常出现关节运动受限(Turek，1977)。

肩关节发病后，关节囊周围肌肉如三角肌与冈上、下肌可迅速发生失用性萎缩。少数病例，因长期患肢下垂，引起肱骨头半脱位。如病变破坏了儿童肱骨上端骨骺，将来可发生短肢畸形。

有时邻近部位(如肩峰或肩峰下滑囊)结核蔓延也能侵犯肩关节。锁骨,上窝、腋窝或腋前淋巴结结核,，偶尔并发肩关节结核。

肩关节结核症状

早期症状：肩部隐痛，劳累时加重，上肢多呈内收位置

晚期症状：关节纤维强直疼痛消失

相关症状：软组织肿胀,骨硬化,结节,骨质破坏,死骨,继发感染,

一、症状

早期感局部隐痛，休息时减轻，劳累时加重，一般无放射性疼痛，从单纯骨结核转变成全关节结核时，疼痛加重，全关节结核早期，由于炎性渗出液增加，关节腔内压力升高，疼痛比较严重，以后，脓液穿破关节囊，并向周围软组织间隙内流窜，关节内压力下降，疼痛又减轻，当发生混合感染，则局部又肿胀，疼痛随之再加重，至晚期，关节呈纤维性强直，疼痛反而消失。

单纯骨结核很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限，而全关节结核则运动障碍明显，患臂不能上举，旋转受限尤甚，外展，前屈及后伸均受限，穿衣脱衣均感困难。

患侧三角肌和冈上，下肌明显萎缩，甚至出现“方肩”畸形，有称作“干性结核”。

大多数病例已发展成破坏严重的全关节结核，有的病人已出现脓肿或窦道，诊断并不困难，但单纯滑膜结核，单纯骨结核及早期全关节结核却不易达到早期诊断，诊断时应仔细询问病史结合体征和X线所见，注意发现肺，胸膜，淋巴结等其他部位结核病变，关节穿刺液，脓汁培养或豚鼠接种能确诊关节结核，结核菌素试验对诊断有帮助，但并非特异性，因为试验阳性只表明患者接触过结核，对结核敏感性增高，不能肯定已感染结核，不过反复进行试验阴性，则可排除结核诊断，在使用临床实验室方法仍不能确诊时，也可行组织活检帮助诊断(尤其当X线检查显示由于渗出关节间隙增宽，关节骨端脱钙，关节面侵蚀的情况下)。

就诊科室：骨科,

治疗费用：不同医院收费标准不一致，市三甲医院约（1000——5000元）

治愈率：60%

治疗周期：3个月

治疗方法：药物治疗、手术治疗,

相关检查：结核菌素皮内试验,血沉,MRI,白细胞数,

常用药品：利福喷丁胶囊,异福片,