肢端肥大症性心肌病 肢端肥大的病因,肢端肥大的症状,肢端肥大的检查,肢端肥大的诊断

肢端肥大症(acromegaly)为腺垂体分泌生长激素过多，导致全身组织增生、肥大及代谢紊乱的一组临床症候群。晚近报道，本病涉及心血管损害颇多，随病程延长，心脏增大加著，尤其多见50岁的患者，受累明显者可诊断为肢端肥大症性心脏病(acromegalic heart disease)。

一、肢端肥大的病因

　　本病多因垂体肿瘤引起或其他原因引起脑下垂体的生长激素过量分泌所致。GH分泌有明显昼夜节律，成人分泌高峰多在夜间。GH主要作用为促进骨组织、肌肉、结缔组织和内脏的增长，促进DNA、RNA合成，对抗胰岛素促进水钠潴留，并能激发体内分泌一些肽类物质，如生长介素。GH对糖代谢的作用有胰岛素样和抗胰岛素样双重作用，前者发生时间较早，后者出现时间较晚；GH对胰岛B细胞也有直接影响，约有1/4病人可同时患糖尿病。生长介素（somatomedin，SM）来源于肝脏，通过对DNA、RNA蛋白质合成环节的影响可使软骨生长增加，生长介素有A、B及C三种因子，能介导GH对骨的生长效应。生长介素A（SmA）能刺激骨胶原和非胶原蛋白合成，生长介素C（SmC）能刺激成骨细胞胶原合成，BGP可作为GH通过SmA作用的结果而起作用。

　　GH过多可加速骨的形成与成熟，促进骨的生长。骨再塑增加，骨转换加快。垂体侏儒症则因GH缺乏而致骨的生长发育停止或延迟。人体内，GH能增加肠钙吸收、骨形成以及骨矿化，增加骨质，在体外，则不能直接刺激骨基质形成。生长介素对各种组织有促进生长的作用，能介导GH对骨生长的效应，对骨和软骨均有促进生长作用。

二、肢端肥大的症状

　　1.特殊外貌：由于生长激素对骨、皮肤、软组织的促生长作用，本病患者可有特殊面容：眼眶上嵴、颧骨、下颌骨增大而致眉弓外突，下颌突出，牙齿分开，咬合错位，枕部外隆凸出。头皮过度生长而下垂呈回状深褶，眼睑肥厚，鼻增大变宽，唇厚舌肥。由于扁桃体、悬雍垂、软腭增厚及鼻软组织增生，患者可出现声音低沉、鼻阻、嗅觉减退，常伴有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。患者胸腔胸骨突出，肋骨延长，前后径增大呈桶状胸，椎体增大，有明显后弯及轻侧弯畸形。骨盆增宽。四肢长骨变粗，手足增大、手指及足趾增粗、平足。患者鞋帽手套尺寸不断增大。由于汗腺肥大，患者常多汗。由于毛囊扩大女性可有多毛。

　　2.糖代谢紊乱：由于生长激素拮抗胰岛素使组织对胰岛素敏感性下降导致糖代谢紊乱。本病约有一半患者有继发性糖尿病或糖耐量低减。

　　3.高血压：发病率可高达30%～63%。由于心脏肥大，心肌重量增加，心室肥厚，可发展出现心力衰竭，心律失常。本病动脉粥样硬化发生早，发生率高。

　　4.压迫症状：由于垂体肿瘤压迫蝶鞍附近的视交叉、肿、视力减退、视野缩小甚至颅内压升高。胖、睡眠障碍、尿崩症等。

三、肢端肥大的检查

　　1.血浆：GH测定常高于10μg/L，且昼夜规律消失。

　　2.PRL测定：可有升高，常常高于25μg/L。

　　3.生长介素（SMc）测定：可明显升高，可>200ng/ml。

　　4.血IGF-Ⅰ测定：可有明显升高。

　　5.T3，T4测定：可升高，T3>3.4nmol/L，T4>161nmol/L，FT3>10pmol/L，FT4>31.0pmol/L，PSH一般小于10μU/ml，而TSH增高的垂体瘤极少见。

　　6.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：血糖及GH均升高，不被抑制到5μg/L以下，呈自主分泌状态。

　　7.其他试验

　　（1）经胰岛素，精氨酸及胰高糖素刺激后，血浆GH明显升高，如注射胰岛素后血糖下降至2.8mmol/L（50mg/dl）以下时，GH升高至5～10μg/L为阳性反应，表示垂体GH储备功能正常，如>10μg/L以上时则表示有垂体GH腺瘤。

　　（2）血钙一般正常，血磷升高，血镁降低。

　　（3）血AKP降低。

　　（4）血PTH与CT无明显变异。

　　（5）BGP升高。

　　（6）尿钙，尿磷，尿镁，尿HOP与尿糖等均可升高。

　　活动期肢端肥大症与稳定期患者其血清GH，BGP，AKP，磷，及尿钙，HOP值有所差异。

四、肢端肥大的诊断

　　肢端肥大症典型病例凭症状与体征即能诊断，但发病早期不典型时，临床表现不突出，需要生化检查及放射学检查等才能明确诊断。

　　1.面貌特殊：呈典型的肢端肥大症面貌，手足肥大，头颅增大，口唇增厚，音调低沉，下颌前突与牙列稀疏等肢端肥大症全身临床表现。

　　2.内分泌学与生化学检查：可发现血浆GH浓度升高，多在10ng/ml以上，可同时有PRL升高、血糖升高、血磷升高及甲状腺功能异常及骨代谢指标异常等发现。口服葡萄糖耐量试验可呈高血糖曲线，同时不能抑制血浆GH水平，GH多在5ng/ml以上。TRH兴奋试验时，血浆GH值大于GH基础值的50%，同时GH值多在10ng/ml以上。同时SMc及IGF-工可呈明显升高。

　　3.X线及CT扫描检查：可发现蝶鞍扩大，鞍区占位病变，鞍周受压，手足增大增宽，颅骨，长骨及脊柱骨等X线的特异表现，可协助诊断。

　　4.骨的特殊检查：如单光子或双光子骨密度测定，以及QCT测定BMC含量等，均可发现骨质疏松和（或）骨质增生等异常表现。QCT测量值反映，实际骨矿含量的可信性，CT值和骨钙含量密切相关，多以第三腰椎为测定部位。QCI测定椎骨的BMC可有四个方面的应用，即：①评价各种激素水平对骨代谢的影响；②评价、确定正常年龄相关骨的丧失情况；③确定骨折危险性阈值及骨折阈值；④评价各种药物与锻炼项目对BMC的影响。