遗传性多发脑梗死性痴呆 的病因,遗传性多发脑梗死性痴呆的症状,遗传性多发脑梗死性痴呆的检查及诊断

遗传性多发脑梗死性痴呆(hereditary multi-infarct dementia)也称为常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy,CADASIL)， Van Bogaert(1955)报告两姐妹中年发病，快速进展的Binswanger皮质下脑病，表现为痴呆、步态不稳，假性延髓麻痹、癫痫和局灶性神经功能缺失等，

一、遗传性多发脑梗死性痴呆的病因

　

　一、发病原因

　　Tournier-Lasserve等（1993）对两个不相关家系的基因连锁分析发现，本病遗传基因定位于染色体19q12位点。用微卫星标志物将基因位点局限到2cm区域（Ducros etal，1996），确认CADASIL的病因是Notch3基因突变（Joutel etal，1996）。

二、发病机制

　　已报道的17例CADASIL病理报告，大体除轻度均匀脑萎缩，额顶叶明显，2例小脑萎缩明显，2例有大块脑血肿，无特征性改变。Willis环可有轻度动脉粥样硬化和小动脉硬化，血管无闭塞。脑室周围白质、基底核、丘脑、中脑和脑桥可见多发腔隙性病灶，皮质下白质通常较好，脑室明显扩张。10例病人中少数可见冠状动脉和主动脉粥样硬化斑。镜下白质髓鞘染色呈弥漫性和局灶性苍白，深部白质、内囊可见腔隙性病灶及梗死巨噬细胞反应，轻中度胶质增生，在罕见的病例新皮质存在老年斑。白质及软脑膜血管壁特征性纤维透明蛋白使管壁增厚，Sourander报道3例广泛闭塞性血管内层透明变性，2例血管闭塞，内膜纤维素性坏死。血管肌细胞核丢失，球形细胞或分散的清晰胞质气球样肌细胞使中膜呈模糊颗粒样外观，Guttiierez-Molina等（1994）称为小动脉颗粒样变性（small arterial granular degeneration，SAGD）。Estes（1991）电镜研究首先发现脑白质、软脑膜血管颗粒样嗜锇物（granularosmiophilic material，GOM），以后许多学者报告GOM。GOM由大量电子致密物细胞外颗粒样沉积物组成，大小从难以测出到0.2～0.8mm。GOM围绕血管平滑肌细胞（VSMCs），由10～15nm的粒状物组成。脑穿通支和脑膜动脉VSMCs明显破坏，脑白质、大脑及小脑皮质、视神经、视网膜VSMCs不能识别，皮肤、肌肉和神经活检VSMCs均可见这种改变，GOM的性质尚未确定。

二、遗传性多发脑梗死性痴呆的症状

　　1.本病平均发病年龄45岁，无性别差异，无脑卒中危险因素。首发症状不同，85%的患者发生脑卒中，30%～90%的患者出现痴呆，可能被观察的患者年龄不同导致差异。病程长达10～30年。30%的病人出现有先兆的偏头痛，偏头痛发作可为最早的症状，多发生在30岁，可能由于反复缺血或潜在的血管病引起，导致白质病变。20%的病人出现严重情感障碍，几个家系报道病程中出现明显抑郁、躁狂和自杀倾向，推测与尾状核及豆状核缺血性损伤有关。反复发生皮质下症状是本病的主要表现，如脑卒中反复发作伴认知功能障碍、假性延髓麻痹、步态不稳、锥体束征和括约肌功能障碍等，呈阶梯性进展。

　　2.脑脊液检查通常正常，Chabriat等（1995）报道2例病人出现CSF寡克隆带和1例CSF细胞数增多，报道的家系中2例存在免疫球蛋白病。

　　3.MRI是本病的重要诊断工具，侧脑室周围及半卵圆中心可见均匀分布的点状和结节状T2WI高信号，基底核和脑桥也可见。多数病人脑血管造影无异常，曾报告1例患者小动脉严重狭窄，另2例患者脑血管造影后神经体征加重。PET检查仅1例严重基底核损伤的躁狂病人提示皮质代谢降低。皮肤活检是脑外部检查的新手段，皮肤活检发现嗜锇颗粒样物（GOM）沉积有重要诊断价值。

三、遗传性多发脑梗死性痴呆的检查及诊断

遗传性多发脑梗死性痴呆的检查

　　1.脑脊液检查通常正常，有可能出现CSF寡克隆带细胞数增多。

　　2.测定脑脊液、血清中ApoE多态性及Tau蛋白定量、&beta；淀粉样蛋白片段，有诊断与鉴别意义。

　　3.影像学检查：MRI是重要诊断工具，可显示脑白质萎缩和多发性脑梗死；脑血管造影多数病人无异常。

　　4.皮肤活检：发现嗜锇颗粒样物（GOM）沉积有重要诊断价值。

遗传性多发脑梗死性痴呆的诊断

　　神经科医生具有CADASIL的警觉性是避免临床误诊的关键，应对有先兆的偏头痛发作的脑梗死和痴呆的中青年病例进行筛查。

　　1.Binswanger病多在60岁以上发病，有脑卒中病史，表现为慢性进行性痴呆、步态不稳和尿便失禁等，多伴高血压病。白质疏松常见于60岁以上的无症状人群，有认知障碍、脑血管病证据及发病危险因素的患者应注意鉴别。

　　2.家族性疾病相关脑卒中须排除所有的脑缺血遗传性因素，如凝血病、异常脂蛋白血症、Fabry病、脑淀粉样血管病、高胱氨酸尿症和MELAS综合征（线粒体脑肌病、乳酸酸中毒和卒中样发作）等，这些疾病各有典型的临床表现和特异性检查。

四、遗传性多发脑梗死性痴呆的保健及预防

遗传性多发脑梗死性痴呆的保健

　　一、护理

　　鼓励患者树立战胜疾病的信心，调动病人的主观积极性，保持乐观精神，避免紧张情绪。注意保持充足的睡眠，避免过度劳累，注意劳逸结合，注意生活的规律性。

　　二、饮食

　　遗传性多发脑梗死性痴呆的食疗方：瘦猪肉50克，大蒜瓣20克，猪尾菜6克，黑木耳10克，生姜10克，大枣5枚，精盐4克，味精2克，加水适量煮烂熟。连汤食用，每日一顿。

遗传性多发脑梗死性痴呆的预防

　　明确遗传背景者应进行基因诊断和治疗。神经系统遗传病治疗困难，疗效不满意，预防显得更为重要。预防措施包括避免近亲结婚，推行遗传咨询、携带者基因检测及产前诊断和选择性人工流产等。

　　遗传性多发脑梗死性痴呆的并发症

　　可伴明显抑郁、躁狂和自杀倾向，注意继发的肺部感染、尿路感染及褥疮等。