单纯疱疹病毒性角膜炎 疱疹病毒性角膜炎

单纯疱疹病毒感染引起的角膜炎症称为单纯疱疹病毒性角膜炎(Herpes simplex keratitis，HSK)。HSV-1角膜炎是常见、严重的角膜病，居角膜病发病率和致盲原因的首位。单纯疱疹病毒性角膜炎是目前最严重的常见角膜病，近几年来有明显上升和加剧趋势，由于抗生素和皮质类固醇的广泛应用，其发病率有上升趋势。往往因反复发作而严重危害视功能，临床尚无有效控制复发的药物，因而成为一种世界性的重要致盲原因。

单纯疱疹病毒性角膜炎是目前最严重的常见角膜病，近几年来有明显上升和加剧趋势。由于反复发作，重症病例增多，严重威胁视功能，故加强对本病的研究，已成为眼科亟待解决的课题。什么是疱疹病毒性角膜炎？有哪些症状呢？一起来看一下。

疱疹病毒性角膜炎

疱疹病毒性角膜炎?病毒性角膜炎可由多种病毒引起，其临床表现轻重不等，对视力的损害程度视病变位置、炎症轻重、病程长短、复发次数和有无混合感染而不同。临床上常见的病毒性角膜炎有单纯疱疹性角膜炎、牛痘性角膜炎、带状疱疹性角膜炎等。

常见病毒性角膜炎有哪几种?

病毒性角膜炎可由多种病毒引起，其临床表现轻重不等，对视力的损害程度视病变位置、炎症轻重、病程长短、复发次数和有无混合感染而不同。临床上常见的病毒性角膜炎有单纯疱疹性角膜炎、牛痘性角膜炎、带状疱疹性角膜炎等。

单纯疱疹病毒性角膜炎如何治疗?

药物治疗中主要选用抗病毒药物，如碘苷，又名疱疹净，主要适用于初次发作的病例，对多次复发的病例，改用其他药物为宜;

阿糖胞苷，有一定效果，但对正常细胞毒性大，故常用它的衍生物环胞苷;三氮唑核苷，又名病毒唑，为广谱抗病毒药，疗效较好，且对正常细胞毒性颇低;无环鸟苷，又名阿昔洛韦，为较有效的抗病毒药物，特别是对于疱疹病毒，有明显的抑制作用;其他抗病毒药物如阿糖腺苷、三氟胸腺嘧啶核苷等。亦可选用肾上腺皮质激素，因它有抑制角膜免疫反应和抗炎的作用，常用于单纯疱疹病毒性角膜炎后期的治疗，但应掌握如下原则：

① 上皮或角膜浅层炎症禁用。因其能激活病毒和胶原酶活性，促进病毒繁殖，使病变向深层发展。它还能抑制上皮再生，甚至造成溃疡穿孔。②仅用于深层炎症反应而无溃疡者。因深层HSK特别是盘状角膜炎的发病机制兼有对病毒抗原过敏的因素，故应用皮质激素是合理的，但应同时应用抗病毒药物。1～2日用荧光素着色一次，如有溃疡出现，立即停用，按溃疡处理。

中医治疗则根据发病原因进行辨证治疗。

若风热上犯，选银翘散类的疏风清热剂;若肝胆火炽，选龙胆泻肝汤类的清肝泻火剂;因湿热熏蒸所致，选三仁汤类的清热祛湿剂;正虚邪留者，需扶正祛邪，选加减地黄丸类的方药进行治疗。中医除了内服中药，还配合局部治疗，常选用清热解毒中药制剂滴眼，如黄芩眼药水等;病情严重，可用银黄注射液作球结膜下注射。此外，还可用中药煎水先熏后服，或中药煎剂雾化。

病毒性角膜炎的禁忌

1、忌滴药时不压住泪囊病人在用药时滴入眼内的滴眼液约70%会流入泪囊，如果这时不堵住此通道，药物的疗效就会大打折扣。

2、忌酒酒精能降低人体免疫力，使病毒加快繁殖的速度，因此，病毒性角膜炎患者必须戒掉酒及含酒精的饮料。

3、忌羊肉由于病毒性角膜炎患者的角膜深层病变，是免疫反应的表现，而吃羊肉可加重这种免疫反应，导致病情加重，所以，病毒性角膜炎患者不要吃羊肉。

4、忌热敷眼睛因为人的角膜每天大部分时间(睡眠除外) 均处于较凉爽的环境中，已经习惯了。如果在其患病时，突然对其施以较高温度的处置，无异于火上浇油，使其遭受高温、缺氧的摧残。

5、忌用药偷工减料抗病毒药滴眼液滴眼次数一天要保证6～8 次，不能减少。道理很简单，用药如用兵，这就好比打仗，攻克一个城市本来需要10万精兵，如果只发兵5万，结果可想而知。

6、忌包扎眼睛包扎眼睛可使结膜囊温度升高，分� ��物增多，利于细菌、病毒繁殖，而且所用纱布也有可能划伤角膜。

7、忌闭目低头此动作有可能造成患者眼部淤血，加重病情。

8、忌骤停激素有的患者治疗用了激素，当病情得到迅速控制，角膜恢复透明，视力提高比较满意时，便误以为自己的病已经治愈，自作主张停药，结果导致严重后果。他们不了解激素用法比较特殊，需要递减停药。

9、忌一条道跑到黑患者在使用某种抗病毒药，如抑制型抗病毒药效果不满意时，可在医生指导下换用其他类型的抗病毒药，如杀灭型抗病毒药。

10、忌见好就收只有病被治愈后患者方可遵医嘱停药。

单纯疱疹病毒性角膜炎的症状有哪些

(一)原发单疱病毒感染

常见于幼儿，有全身发热，耳前淋巴结肿大，唇部或皮肤疱疹有自限性，眼部受累表现为急性滤泡性结膜炎，假膜性结膜炎，眼睑皮肤疱疹，点状或树枝状角膜炎，其特点为树枝短，出现时间晚，持续时间短。不到10%的患者发生角膜基质炎和葡萄膜炎。

(二)复发单疱病毒感染

在以外的经典教科书或著作中，根据病变的部位分为树枝状和地图状角膜炎，非坏死性和坏死性角膜基质炎。但是传统的分类方法仍未能体现HSV感染角膜的不同临床特征，近年来根据角膜病变累及部位和病理生理特点形成了新的分类方法。

1.上皮型角膜炎

角膜上皮的病变占到HSK的2/3以上，在此型HSK中，角膜感觉减退是典型体征，感觉减退的分布取决于角膜病损的范围、病程和严重程度。病变部的角膜知觉常减低或消失，但其周围角膜的敏感性却相对增加，故患者主观症状上有显著疼痛、磨擦感和流泪等刺激症状。上皮型角膜炎感染初期表现为角膜上皮细小的囊泡状病变，此时HSV在角膜上皮细胞内复制，细胞核发生降解，细胞肿胀，角膜上皮层可见灰白色，近乎透明，稍隆起的针尖样小疱，点状或排列成行或聚集成簇，一般仅持续数小时至十余小时，因此常被忽略，此时角膜上皮荧光素染色阴性，但是虎红染色阳性。如及时发现和处理，痊愈后几乎不留痕迹。

感染的上皮细胞坏死发生崩解后，向周围的细胞释放出大量的HSV，临床的相应表现为排列成行的疱疹，扩大融合，中央上皮脱落，形成树枝状溃疡，树枝状末端分叉和结节状膨大，周围可见水肿的细胞边界，荧光素染色可见中央部溃疡染成深绿，病灶边缘包绕淡绿色。树枝状角膜溃疡的边界角膜上皮含有活化的病毒，荧光素染色阴性，但是虎红或丽思胺绿染色可阳性。22～26%的树枝状角膜上皮溃疡治疗后可愈合，若病情进展，则发展为地图状角膜溃疡，有时溃疡可有多个，排列成岛屿状，病变深度一般位于浅层。少数未经控制的病例，病变可继续向深部发展，导致角膜实质层形成溃疡。HSV感染引起的边缘上皮性角膜炎的溃疡灶与树枝状角膜溃疡相似，只是病灶位于角膜边缘，表现为相应处角膜缘充血，角膜基质浸润，并可有新生血管形成。此外患者多伴有全身症状，并且对药物治疗效果不佳。

角膜上皮病变多可获得有效治疗和缓解，但是也经常引起持续存在的角膜上皮点状缺损、复发性角膜上皮缺损、以及上皮囊样化。多数浅层溃疡病例经积极治疗后，可在1～2周内愈合，但浅层实质的浸润需历时数周及至数月才能吸收，留下角膜云翳，一般影响视力较小。上皮病变伴有不同程度的前基质层反应，如果并发了细菌感染，则临床表现趋向于不典型。

2. 神经营养性角膜病变

神经营养性角膜病变的形成是多因素的，包括基底膜损伤，基质内活动性炎症，泪� �功能紊乱及神经营养的影响，抗病毒药物的毒性作用可加重病情，致使无菌性溃疡难以愈合。神经营养性角膜病变多发生在HSV感染的恢复期或静止期。由于角膜神经知觉功能障碍，患者主动瞬目减少，泪液相对蒸发过强，同时神经对角膜上皮的营养支持作用削弱，致使泪膜异常，减少了对角膜上皮的保护和润滑作用。此外由于HSV的感染，角膜上皮的损伤以及基底膜功能的破坏，也使泪膜难以稳定的附着在上皮表面。因此角膜上皮容易干燥脱落，早期角膜上皮弥漫性缺损，进而形成无菌性溃疡。病灶可局限于角膜上皮表面及基质浅层，也可向基质深层发展，溃疡一般呈圆形或椭圆形，多位于睑裂区、边缘光滑，浸润轻微。处理不正确可能会引起角膜穿孔。

3. 基质型角膜炎

几乎所有角膜基质炎患者同时或以前患过病毒性角膜上皮炎，根据临床表现的不同可分为免疫性和坏死性两种亚型。

(1)免疫性基质型角膜炎： 最常见类型是盘状角膜炎。角膜中央基质盘状水肿，不伴炎症细胞浸润和新生血管。后弹力层可有皱褶。伴发前葡萄膜炎时，在水肿区域角膜内皮面出现沉积物。盘状角膜炎是基质和内皮对病毒的抗原体反应引起，免疫功能好患者病情有自限性，持续数周至数月后消退。慢性或复发性单疱病毒盘状角膜炎后期可发生持续性大泡性角膜病变，炎症的反复发作，导致角膜瘢痕形成或变薄，新生血管化以及脂质沉积。

(2)坏死性基质型角膜炎(图8-7)： 表现为角膜基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶胶原溶解坏死，以及上皮的广泛性缺损。严重者可形成灰白色脓肿病灶、角膜后沉积物，虹膜睫状体炎，引起眼压增高等。坏死性角膜基质炎常诱发基质层新生血管，表现为一条或多条中、深层基质新生血管，从周边角膜伸向中央基质的浸润区。少数病例可引起角膜迅速变薄穿孔，合并了细菌性角膜炎感染时症状更为严重。

4. 角膜内皮炎

角膜内皮炎可分为盘状、弥漫性和线状三种类型，角膜内皮炎引起角膜基质的水肿与角膜基质浸润的区分较为困难，其中盘状角膜内皮炎是最常见的类型，通常表现为角膜中央或旁中央的角膜基质水肿，导致角膜失去透明性呈现毛玻璃样外观，在水肿区的内皮面有角膜沉积物，伴有轻中度的虹膜炎。线状角膜炎则表现为从角膜缘开始内皮沉积物，伴有周边的角膜基质和上皮水肿，引起小梁炎时可导致眼压增高。角膜内皮的功能通常要在炎症消退数月后方可恢复，严重者则导致角膜内皮失代偿，发生大泡性角膜病变。

单纯疱疹病毒性角膜炎吃什么好

适宜食物

绿茶，牛奶，胡萝卜

忌吃食物

辣椒(红、尖、干)，大葱，洋葱，韭菜

一、饮食

1、多吃些对眼睛有好处的食物，像富含维生素A、B、C的食物。

2、多吃水果蔬菜海产品。

3、吃动物的肝脏，喝菊花茶和绿茶对眼睛有好处。

眼睛的视网膜中储存有相当多量的游离维生素B2。维生素B族缺乏，会导致眼睛畏光、流泪、烧疼及发痒、视觉疲劳、眼帘痉挛。含维生素B族丰富的食物有全谷类、肝脏、酵母、酸酪、小麦胚芽、豆类、牛奶(维生素B2)、肉类(维生素B1，烟碱酸)。

单纯疱疹病毒性角膜炎如何治疗

1.病灶清创术 主要适用于浅层型病例。其原理是通过物理或化学的方法来清除感染细胞和病毒。常用的方法有：

⑴机械清创 局部点表面麻醉剂后，用白多铲、刀片、棉棒、恢复器或异物针，在裂隙灯下，将溃疡同其周围0.5毫米健康上皮一同清除后，加压包括48小时。本法只能� �感染的细胞清除，而不能阻止病毒继续繁殖，所以还必须配合滴用抗病毒药物治疗，才能取得更好的治疗效果。

⑵化学清创 点表面麻醉后，用棉签蘸入乙醚、乙醇、碘酒、石炭酸、硫酸锌、硝酸银等化学灭毒剂，然后涂片于溃疡区，用生理盐水冲洗。目的在于通过化学冷饮使感染的上皮细胞脱落，本法因有可能损伤角膜上皮基底膜及基质层，影响修复，促使病变向深部发展，故必须慎用!

⑶冷冻清创 用直径2毫米的冷冻头，以很轻的压力先冷冻溃疡边缘，继冷冻溃疡中央，温度一般-60℃至80℃。每点冷冻6～8秒，然后以生理盐水解冻，必要时可反复多次。冷冻对HSV的活力虽无影响，但对角膜上皮细胞的破坏作用较上述二种方法好。Amoil认为角膜上皮细胞破裂而释放出的病毒颗粒，可为泪液冲走或为泪液听抗体中和。冷冻角膜病灶，可暂时抑制病毒DNA的活性，也可迅速降低供给病毒复制所需要的能量三磷酸腺苷。

⑷光灭活疗法 以0.1%中性红或0.01%普鲁黄滴入眼内，然后距患眼15厘米距离接受普通荧光灯照射15分钟，染米即与病毒DNA结合并使其断裂，从而达到灭活病毒的作用。

2.抗病毒药物

⑴碘苷(5-lodo-2´-deoxyuridine，简称IDU。国产商品名“疱疹净”)碘苷与其它抗病毒药物均非杀病毒药，它们仅能在限制和组成特殊的核苷酸变为DNA的过程中直到与酶竞争作用。碘苷的作用机理就是利用它与胸腺嘧啶核苷化结构相似的特点，通过部分性抑制胸腺嘧啶核苷的摄取，使自己掺入病毒DNA中产生假的DNA以抑制病毒繁殖。

自Kautman(1962)首先使用碘苷治疗本病获得满意疗效以来，国内外已有较多的报道，对其疗效评价可概括如下：①碘苷对上皮型树枝状角膜炎90%有效，10%无反应或复发。②平均治愈时间为6～8天，治愈后1～2周原病灶处上皮下残留一层薄而暂时的“毛玻璃样幻影”。③单独使用对单纯型盘状角膜炎效果差，联合皮质激素使用有效。但如有皮损伤则不应使用皮质激素。④对变性疱疹、深部溃疡、基质坏死性角膜炎及角膜葡萄膜炎无论是单独或与皮质激素联合应用均无效。

碘苷的主要缺点有：①容易产生耐药性(约有16～32%耐药)，临床使用若超过10天无效，即应考虑改换其它药物。②溶解度及角膜透性差。故需用0.1%溶液频繁点眼才能使组织达到有效浓度(50～100微克/毫升);目前推荐的方法是白天每小时点眼一次，睡前加0.1%眼膏一次或0.1眼膏每天5次点眼。③局部滴用对眼组织有一定毒性，表现为眼睑过敏反应，上皮性点状角膜炎、急性滤泡性结膜炎、上睑下垂、泪点狭窄。④在组织内不稳定，迅即脱卤化基而失效，并能抑制角膜多种酶的活性及蛋白合成，影响角膜上皮修复及延迟溃疡愈合。⑤0.1%溶液点眼可引起孕兔产生畸胎，人类虽尚未见有报告，值得警惕。

⑵阿糖腺苷(adenine arabinoside，简称Ara-A) Ara-A是一种抗癌药物，其后发现有广谱抗DNA病毒作用。能有效地拮抗HSV、水痘病毒、巨细胞病毒、牛痘病毒、腺病毒等。它的代谢物三磷酸盐阻断3～3.3%Ara-A眼膏每天5次点眼治疗浅层HSV角膜炎、疗效与0.5%IDU眼膏每天5次点眼相当。Abel报告静脉滴注(20毫克/公斤/日)对合并色素膜炎的基质型病例505有效。

综合国外文献，对其疗效评价有：①对碘苷耐药的无效病例，地碘苷过敏或因霉性不能耐受者，应用Ara-A可能有效。反这亦然。②局部应用毒性低，免疫抑制作用少。③因使用皮质炎固醇加重的病例，碘苷治疗无效，改用Ara-A仍然有效。④对深层基质型和角膜葡萄膜炎病例，静洋(20毫克/公斤/日)有效，疗程1～3个月。Ara-A的缺点主要是溶 解度低(最大溶解度0.5毫克/毫升)。局部仅能配成眼膏或混悬剂应用。全身注射用药液体负荷量大，混悬液作肌注或结膜下注射、刺激性大，易产生肉芽肿，口服无效。因此，临床应用受到很大限制。

⑶三氟胸腺嘧啶核苷(trifluorothymidine，简称F3T)是一种新的抗病毒药物，其结构与作用机理与碘苷近似。不但对浅层病例前效，对深层及角膜葡萄膜炎病例也有一定效果。Wellings与Pavan-Langston报道采用F3T治疗浅层病例疗效优于碘苷。Jones报道治疗地图状角膜溃疡疗效优于Ara-A，被认为是目前治疗本病最好的药物。

目前对该药的评价是：①溶液治疗浅层病例与0.1%碘苷溶液和3%Ara-A眼膏相比，具有疗效快、治愈率高的优点。②局部点眼无角膜毒性、局部过敏等不良反应。③对碘苷耐药或无效的病例仍然有效。④溶解度大，角膜透过性好，是目前治疗深层及角膜葡萄膜炎最有希望的局部用药之一。

⑷环胞苷(cyclocytidine，简称CC) 属胞嘧啶类抗代谢药物。环胞苷进入体内转变为阿糖胞苷才起作用。我所1972年最早发现其细胞培养管内有良好抑制HSV作用。随后经临床观察采用 0.05%溶液和眼膏治疗各型病例217例，取得较好效果。其中浅层型58例，与碘苷治疗组无明显区别，深层型159例明显优于碘苷治疗组。本剂与碘苷相比具有溶解度高、毒性小、渗透性好、在组织中能低抗脱氨酶的分离、疗效稳定等优点，是目前国内应用最广泛的抗病毒药物之一。虽然临床上也遇到耐药无效的情况，但其中一些病例增加点眼次数或采用结膜下注射(1～5毫克/0.1～0.5毫升/日)而趋于好转治愈，这和我所在实验室所见耐CC毒株在加大药物浓度时仍能产生显著换毒作用的结果相符。

⑸无环鸟苷(acycloguanosine,简称ACG) ACG系英美最新共同研究制成的含嘌呤核的抗病毒药物。组织培养中证明对HSV(Ⅰ、Ⅱ型)具有明显的抑制作用，此外对带状疱疹、EB病毒和巨细胞病毒均有抑制作用，对腺病毒、牛痘病毒无效。其对HSV的作用强于其它抗病毒制剂，约为CC的2倍，IDU的10倍，Ara-A的160倍，F3T的15倍。其作用机理还不十分清楚，但据初步研究可概述如下：ACG作用被HSV感染的细胞后，被病毒特异性胸腺嘧啶核苷激酶磷酸化，变成一磷酸ACG，更进一步变为三磷酸ACG，从而被坏病毒DNA多聚酶，抑制病毒复制，它对病毒DNA多聚酶抑制作用很强，约为对正常细胞DNA多聚酶的10～30倍，故是一种能选择性地抑制病毒DNA的合成，而毒性又小的抗病毒药物。