心肌桥与壁冠状动脉

　　正常情况下，冠状动脉行走于心外膜表面的脂肪组织中，但有时其中的某一段行走于心肌纤维中，又浅出到心肌表面来。被形似桥的心肌纤维所覆盖。这种覆盖在心脏表面冠状动脉上的心肌纤维束就叫心肌桥，而行走心肌桥下的冠状动脉称作壁冠状动脉。

　　心肌桥与壁冠状动脉是冠状动脉正常的先天性解剖的变异。其常好发于冠状动脉左前降支(包括的第一对角支)，偶也有发生于右冠状动脉。心肌桥在冠状动脉造影时的检出率0.4%～9.7%不等，而在尸解时的检出率5.4%～85.7%不等。

　　目前关于心肌桥的临床意义有很大的争议，研究争议的焦点心肌桥是否会导致有临床意义的心肌缺血。

　　既往认为心肌桥是冠状动脉正常的良性解剖变异，是不会引起心脏事件的发生。其依据包括：

　　1、心肌桥是先天性的解剖异常，一出生即就存在，但有临床症状者常在30岁以上;

　　2、心脏事件的发生率明显低于解剖中的发生率;

　　3、心肌桥对壁冠状动脉最大程度的压迫狭窄仅出现在收缩期，而在生理状态下冠状动脉此时也仅有小量的前向血流;

　　4、无可靠证据表明冠状动脉造影时发现的壁冠状动脉狭窄与临床上的心肌缺血有明确关系。

　　现在认为，心肌桥是一种良性解剖变异，在多数病人并不引起心脏事件，但在特定情况下可导致不同程度冠状动脉缺血的病理生理改变。

　　1、 冠状动脉血流量减少：

　　心肌桥在收缩期严重压迫壁冠状动脉，致舒张期舒张延迟，血流量减少，冠状动脉血流储备降低。正常冠状动脉的最小、最大截面积分别出现在心脏收缩期和舒张期。而心肌桥累及的壁冠状动脉最小截面积出现在收缩末期至舒张早期，最大截面积至舒张中期才出现，即心肌桥对壁冠状动脉的压迫一直延续至舒张早、中期。尤其在心率快或运动时，舒张期缩短，心肌氧耗增加，心肌灌注不足时。

　　2、壁冠状动脉近端粥样硬化：

　　超声及病理学证实，在壁冠状动脉近端常有粥样硬化病变，而壁冠状动脉本身并不出现。这可能与壁冠状动脉的管壁的切变压较高，而近端血管的切变压较底有关。

　　3、 冠状动脉痉挛：

　　心肌桥对壁冠状动脉反复压迫导致冠状动脉内皮功能失调，诱发冠状动脉痉挛。

　　4、心律失常：

　　房室结缺血致房室传导阻滞。心肌桥(多有结缔组织)可作为折返环的组成部分，导致早搏和心动过速。