乳糜胸 胸锁乳突肌_,胸锁乳突肌痉挛

乳糜胸系不同原因导致胸导管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸腔所致。胸导管为体内最大的淋巴管，全长约30～40cm。它起原于腹腔内第一腰椎前方的乳糜池，向上经主动脉裂孔穿越横膈而入纵隔，再沿椎体右前方及食管后方上行，于第五胸椎处跨椎体斜向左上。在椎体及食管左侧上行至颈部，经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉返行并注左静脉角(左颈静脉与左锁骨下静脉汇合处)。

一、什么是胸锁乳突肌

　　胸锁乳突肌的胸骨头起自胸骨柄前面，锁骨头起自锁骨内1/3段上缘，两头间的三角形间隙恰在胸锁关节上方，在体表即锁骨上小窝。该肌行向上后外方，止于乳突外面及上项线外侧1/3。由副神经及第2～4颈神经前支支配。

　　斜位于颈部两侧皮下，大部分为颈阔肌所覆盖，在颈部形成明显的的体表标志。起自胸骨柄前面和锁骨的胸骨端，二头会合斜向后上方，止于颞骨的乳突。

　　一侧收缩，使头颈向同侧屈，并转向对侧;两侧收缩，肌肉合力作用线在寰枕关节额状轴的后面使头伸，肌肉合力作用线在寰枕关节额状轴的前面使头屈。上固定时，上提胸廓，助吸气。胸锁乳突肌血供分上、中、下三部，上部来自枕动脉，中部来自甲状腺上动脉，下部来自甲状颈干的颈横动脉，血供主要来自上方，少数以甲状颈干为主要血供。静脉为各肌动脉的伴行静脉，分别注入颈外静脉、甲状腺上静脉、颈内静脉等。

二、胸锁乳突肌区

　　l.颈袢由第1～3颈神经前支的分支构成。第1颈神经前支的部分纤维随舌下神经走行，在颈动脉三角内离开此神经，称为去了神经降支，沿颈内动脉及颈总动脉浅面下行，又名颈袢上根。第2、3颈神经前支的纤维，经过颈丛联合，发出降支，称为颈袢下根，沿颈内静脉浅面下行。上、下两根在肩肿舌骨肌中间腿上缘，适平环状软骨弓处，在颈动脉鞘浅面合成颈袢。自袢发支支配肩肿舌骨肌上腹、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌及肩肿舌骨肌下腹。甲状腺手术时，多平环状软骨切断舌骨下诸肌，可避免伤及神经。

　　2.颈动脉鞘及其内容颈动脉鞘上起自颅底，下续纵隔。鞘内有颈内静脉和迷走神经贯穿全长;颈内动脉行于鞘的上部，颈总动脉行经其下部。在鞘的下部，颈总动脉居后内侧，颈内静脉位于前外方，迷走神经行于二者之间的后外方;在鞘的上部，颈内动脉位于前内侧，颈内静脉经其后外方，迷走神经行于二者之间的后内方。颈动脉鞘的浅面有：胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌下腹，颈袢及甲状腺上、中静脉;鞘的后方有甲状腺下动脉横过，左侧还有胸导管弓，隔椎前筋膜有颈交感干、椎前肌和颈椎横突等;鞘的内侧有咽和食管、喉与气管、甲状腺侧叶和喉返神经等。

　　3.颈丛由第l～4颈神经前支构成。位于胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌的浅面。其分支有皮支、肌支和隔神经。

　　4.预交感干由颈上、中、下交感神经节及其节间支组成。位于脊柱两侧，椎前筋膜后方。颈上神经节最大，长约3cm，呈梭形，位于第2、3颈椎横突前方。颈中神经节较小，位于颈动脉结节平面，但不恒定。颈下神经节多与第1胸神经节融合成颈胸神经节，又名星状神经节，位于第1肋颈的前方，长约1.5～2.5cm。上述三神经节均发出心支人胸腔参与心丛的组成。

三、胸锁乳突肌痉挛治疗方法

　　胸锁乳突肌下端切断术用于先天性斜颈的治疗。先天性斜颈可分为先天性骨性斜颈及肌性斜颈。前者较少见、后者多见。对于先天性肌性斜颈的发病原因目前仍不清楚，但难产时，颈部被过度牵拉者为最常见。多见于右侧。往往在病人出生的2周内可触到胸锁乳突肌中下部硬性包块，在2个月内达最大范围，然后在1年内减小或消失。若不消失，肌肉将永久纤维化并收缩，而造成斜颈。

　　在生长发育年龄期，任何先天性斜颈均会加重。如早期不予矫正，患侧面部发育缓慢，形成颜面和头颅逐渐变形，两侧不对称。长期未治时，则颈部的其他肌肉也相继发生相应的挛缩，颈椎亦将逐渐发生形态和结构上的改变，这种晚期的肌性斜颈，即使把挛缩的胸锁乳突肌矫正，也很难恢复颜面的正常形态，同时还须同时进行颜面畸形矫正术。因此，对于先天性肌性斜颈早期治疗是极为重要的。在婴儿期，只能用非手术治疗促进局部肿块早期消散，防止肌纤维挛缩。如局部热敷、按摩，卧位固定及手法扳正等。Ling认为，由于在1岁以内，病变的演变还未停止，手术后很容易发生瘢痕与深层组织连接，因而他主张手术的最佳年龄是1～4岁。但大多数学者认为在12岁以内手术效果都差不多，因为颜面部和头颅不对称可以在生长年龄内得到矫正。

　　有几种手术可以松解挛缩的胸锁乳突肌：①经皮下切断胸锁乳突肌的锁骨附着部，此种方法有一定危险性，易损伤附近的血管和神经，故极少用;②胸锁乳突肌切除术，只适用于年龄较大，畸形较重的病人，手术后疗效亦不佳;③胸锁乳突肌胸骨和锁骨部肌腱切断术，手术简单，效果较好，较常用;④胸锁乳突肌双极松解术，适用于较大儿童;⑤胸锁乳突肌Z成形术，适用于较大儿童或其他手术失败者。

四、胸锁乳突肌痉挛治疗注意要点

　　1.要充分显露胸锁乳突肌，切断要彻底，除胸锁乳突肌外，任何条索状组织都必须小心切除，直至将头部转向对侧时深部没有任何紧张的条索为止。

　　2.有时切断胸锁乳突肌及其他挛缩的软组织后，头颈部仍不能达到过度矫正的位置，这是由于斜方肌及其筋膜已发生短缩，因此，须将下端切口外端向外延长少许，再切断斜方肌前面的筋膜或该肌的一部分，将会获得较好的疗效。

　　3.注意保护胸锁乳突肌附近的血管和神经。在切断胸锁乳突肌下端时注意勿损伤其下面的颈动、静脉及锁骨下动静脉。在切断胸锁乳突肌上端时切勿在乳突尖之下切断该肌，以免损伤面神经及副神经，在剥离止点时还要注意避免颈外动脉的耳后动脉及枕动脉的损伤。

　　斜颈较轻者，术后可不使用任何外固定，早期经常向健侧行屈颈锻炼，或使用矫形帽，胶布固定头偏向健侧，下额转向患侧的位置4～6周。对于严重的斜颈术后可使用头颈石膏外固定6～8周。去除外固定后，须每日行主动或被动颈部活动。