视网膜后膜(subretinal membranes,SRM),或称视网膜下膜,是视网膜外表面的细胞增生性膜,是视网膜周围膜的一种成分。SRM一般不产生明显的影响,无需手术处理。但约1/4的SRM需要手术切断或取出,以便使视网膜复位。
SRM主要靠检眼镜检查和手术中发现,特别是后者的检出率更高。在检眼镜和三面镜裂隙灯下,SRM最早表现为视网膜下多数的黄白色点。研究证实这些点是由RPE细胞转化的巨噬细胞样细胞串构成的。以后又变为成纤维细胞样细胞,形成膜并在视网膜下生长。膜的厚度不一。当细胞收缩时,膜的薄弱处破裂形成裂口。细胞进一步收缩,而膜致密的部分仍然保持,结果在视网膜下形成了灰色、灰黄或灰白色粗糙的沙砾样、地图样、不规则分支状的条带,与视网膜外层和RPE层1点或多点黏着。由于条带经常是由RPE细胞分化来的细胞构成,所以通常呈深棕色。而神经胶质细胞往往是多点起源,呈弥漫性的增生,容易保持完整的片状结构,通常无色素,且不引起视网膜皱缩,因而不易辨认。
SRM的收缩可使视网膜产生皱褶,形成固定皱襞,这是它的又一特征。与视网膜前膜形成的星形皱襞相反,它是垂直于视网膜皱襞的长轴,像床单搭在松弛的晾衣线上一样,即“晾衣杆”样皱襞;另一典型改变为“餐巾环”样,即视盘前的环形皱襞,视网膜呈现放射形皱褶,但视网膜不是向后牵拉,前部的视网膜仍保持泡状,此点与视网膜前膜引起的弥漫性收缩不同。作为PVR的一部分,SRM多与前膜同时存在。大多数报告100%的SRM伴有视网膜前膜。在1991年的PVR分类法中,将SRM分类为收缩的第3型,即视网膜下增生。
在视网膜脱离手术前,因视网膜水肿、不透明,常难以辨认出SRM,可根据其形态及色素来判断。术中可见这些后膜有或无色素,为多点状、单一或多个分支的环状、片状条带。在一些视网膜附着的病例也可见到以上改变,这是以前有视网膜脱离的体征。当手术去除前膜、视网膜复位后,可以突然看到视网膜后有或无色素的条带,与自然复位所见者相似。还有些复位的病例,SRM似乎消失了,仔细检查可以发现在眼底周边仍有它的痕迹。
SRM常见于孔源性视网膜脱离和视网膜脱离术后,但在以下情况也可见到:视网膜血管病,如Coats病、糖尿病视网膜病变、视网膜血管瘤、视网膜中央静脉阻塞、视网膜后纤维增生性葡萄膜炎综合征、眼内肿瘤,如虹膜和脉络膜黑色素瘤以及早产儿视网膜病变等。但SRM的处理主要与孔源性视网膜脱离手术复位的关系密切。
人们曾认为SRM是视网膜下纤维蛋白凝固所构成。1980年Machemer手术成功地切除了SRM,使组织学研究成为可能。已证实RPE细胞是其主要的细胞成分。其他还可见胶质细胞、巨噬细胞、纤维细胞、肌成纤维细胞等,与视网膜前膜的细胞成分类似。RPE在不同的生化环境中可转变为巨噬细胞样、成纤维细胞样及肌成纤维细胞,并具有合成胶原的能力。巨噬细胞与神经胶质细胞的增生和肌成纤维细胞的转化有关。除了细胞成分外,胶原是SRM的主要基质成分,使后膜形成以胶原为中心的条带或片状结构,与后膜的张力、强度有关。可对抗RPE层的复位力量。术中可观察到当SRM被切断后,退缩回周边部。
SRM一般不产生明显的影响,无需手术处理。但约1/4的SRM需要手术切断或取出,以便使视网膜复位。
为松解SRM产生的牵拉,要从SRM前或附近作视网膜切开,切口与视网膜的神经纤维平行,以减少视野损害。切口应在上方视网膜或黄斑区之外。具体方法:
(1)如SRM离切口很近,用镊子从原裂孔或视网膜切口伸入,把SRM拉到视网膜切口处切除。去除条带时,应使它垂直于视网膜,避免视网膜切口扩大。可旋转眼内镊,使SRM与视网膜外层和色素上皮层分离再取出。对分支状条带,要抓住分支前较厚的一点。有些条带紧密粘连于视网膜外层,或切除时可能因牵拉而撕裂视网膜时,只需多处切断后膜,而不勉强去除。
(2)对环绕视盘的环形或半月形条带,先在视盘鼻上方作视网膜切开,再剪断之。如一端不退缩,则切除。已剪断的条带如不能切除,就留在眼内。如牵拉仍存在、并阻止视网膜复位,需要增加视网膜切口,完全切除或剪成数段,直到牵拉完全松解。
(3)对后极部半月形的SRM,要作至少90°、通常为90°~180°大的视网膜切开,翻转视网膜,再切除之。如果致密的片状后膜阻止视网膜复位,要作更大范围的视网膜环形切开,或从原巨大裂孔部位翻转视网膜,从视网膜外层分离膜。对视网膜切开处最后要用激光凝固。
多数病例可使视网膜在术中复位。术后约一半病例视力提高。少数获得相当的视力,但视力预后明显较差,这与光感受器不可逆的损害、视网膜脱离程度、时间、手术操作接近黄斑及手术次数等因素有关。
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