亚急性感染性心内膜炎 的护理方法,怎么治疗亚急性感染性心内膜炎

亚急性感染性心内膜炎，主要发生于器质性心脏病患者，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣，其次为先天性心脏病，如室间隔缺损，动脉导管未闭，法洛氏四联症等。病原菌主要是细菌，比如草绿色链球菌，肠球菌，革兰氏阴性杆菌，葡萄球菌等。此外还有非细菌性血栓性心内膜炎。主要临床表现有全身不适，乏力，食欲不振，体重减轻等非特异性症状，可有弛张性低热，一般低于39度，进行性贫血，肝脾肿大等，可出现血管栓塞现象，几乎所有患者均可闻及心脏杂音。

一、亚急性感染性心内膜炎的护理

　1.一般护理

治疗期间应尽量卧床休息，保持大便通畅，勿用力，必要时应用缓泻剂，减少栓子脱落的机会。长期高热及贫血病人宜选用高热量、高蛋白质、多维生素和易消化的饮食，补充发热引起的机体消耗。心功能不全病人限制钠盐摄入量。

　2.并发症的观察和护理

（1）发热护理：

高热患者卧床休息，注意病室的温度和湿度适宜。可予以冰袋物理降温，并记录降温后的体温变化。出汗较多时可在衣服与皮肤之间垫以柔软毛巾，便于潮湿后及时更换，增加舒适感，并防止因频繁更衣而导致患者受凉。

（2）栓塞：

心脏超声可见巨大赘生物的患者，应绝对卧床休息，防止赘生物脱落。观察患者有无栓塞征象，重点观察瞳孔、神志、肢体活动及皮肤温度等。

当患者突然出现胸痛、气急、发绀和咯血等症状，要考虑肺栓塞的可能；出现腰痛、血尿等考虑肾栓塞的可能；当患者出现神志和精神改变、失语、吞咽困难、肢体功能障碍、瞳孔大小不对称，甚至抽搐或昏迷征象时，警惕脑血管栓塞的可能；当出现肢体突发剧烈疼痛，局部皮肤温度下降，动脉搏动减弱或消失要考虑外周动脉栓塞的可能。出现可疑征象，应及时报告医生并协助处理。

　3.对症护理

（1）发热护理：

高热病人应卧床休息，给予物理降温如冰袋、温水擦浴等。病人出汗多时可在衣服与皮肤之间衬以柔软毛巾，便于潮湿后及时更换，以增加舒适感，并防止病人因频繁更衣而受凉。

　（2）预防栓塞护理：

①评估心脏杂音，如杂音的部位、强度、性质有元改变，新杂音的出现。医学教育网搜集整理杂音性质的改变多与赘生物导致瓣膜破损、穿孔或腱索断裂有关。②观察有无脑、肾、脾、肺、冠状动脉、肠系膜动脉栓塞的表现。③阅读超声心动图报告，注意有无赘生物、瓣膜病变（如瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔、腱索断裂等）。一旦病人出现可疑征象应立即报告医生并协助处理。

　4.用药护理

（1）遵医嘱严格按时、按量给药，以确保维持有效的血药浓度。抗生素药物现配现用，并观察用药效果。

（2）青霉素与氨基糖苷类抗生素有协同作用，但不能混合静脉注射，以防因相互作用致药效降低。长期大量应用杀菌抗生素，易致二重感染，应注意观察有无腹泻等肠道菌群失调的症状，定期复查肝、肾功能。

（3）应注意保护血管，有条件应使用静脉留置针，避免多次穿刺而增加病人的痛苦。注意观察药物产生的不良反应和毒性反应，及时报告医师。

二、亚急性感染性心内膜炎病因病理

亚急性感染性心内膜炎病因

亚急性感染性心内膜炎多发生于风湿性心瓣膜病，如二尖瓣与主动脉瓣关闭不全，及某些先天性心脏病，如室间隔缺损，动脉导管未闭与二叶主动脉瓣等器质性心脏病。个别亦有发生于原无心脏病的基础上，本病病原多为条件性致病菌，如草绿色链球菌、白色葡萄球菌、产硷杆菌和肠球菌等。少数为霉菌感染，其中以念珠菌为多。感染途径：草绿色链球菌感染常与口腔手术有关，肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后，葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发生于心内手术后。

亚急性感染性心内膜炎发病机理

口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术，心脏手术或呼吸道感染，细菌均可进入血流，由于机体防御机制，多不产生危害。但当细菌附着在已有病损的心瓣膜或心内膜时，则局部有血小板，纤维蛋白的沉积，包绕细菌，形成赘生物，吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用，当赘生物破裂、脱落、细菌多次释放入血流，形成反复慢性菌血症过程。

感染性心内膜炎有一定的好发部位，多发生于血流冲击或局部产生涡流的部位，如二尖瓣关闭不全的心房面，主动脉瓣关闭不全的心室面，室间隔缺损的右心室面动脉导管未闭的肺动脉内膜面等。

亚急性感染性心内膜炎系慢性病程，赘生物上的细菌难以消灭，能长期生存，由于细菌毒力低，较少发生迁移性感染。

亚急性感染性心内膜炎病理

基本病理变化有病损的心瓣膜或心内膜上有赘生物形成，赘生物由纤维蛋白，血小板及白细胞聚集而成，细菌隐藏于其中，该处缺乏毛细血管，较少吞噬细胞浸润，因而药物难以达到深部，且细菌难以被吞噬，此为细菌得以长期存在的原因。

赘生物所附着的瓣膜有炎性反应及灶性坏死，其周边有淋巴细胞，纤维细胞及巨细胞浸润。坏死细胞周围有新生毛细血管，结缔组织及肉芽组织，当炎症消退，赘生物纤维化，表面为内皮细胞所覆盖，经治疗痊愈的病例，三个月才能完全愈合，未治愈的病例，愈合与炎症反应交叉存在。赘生物大而易碎，脱落可致脏器及周围动脉栓塞，如肾、脑、脾、肠系膜及四肢等，先心病并感染性心内膜炎病例，多并发肺栓塞，局部细菌滋长可使瓣叶产生溃疡或穿孔，腱索及乳头肌断裂及细菌性动脉瘤。抗原-抗体复合物在肾血管球沉积，可发生肾血管球性肾炎，由于免疫反应引起小动脉内膜增生，阻塞及小血管周围炎，表现为皮肤及粘膜的淤点，发生于手指、足趾末端的掌面，稍高于皮面，有压痛，5-15mm大小，称奥氏（Osler）结节，后掌及足趾有数毫米大小的紫红色斑点，称为Janeway氏结节。

三、亚急性感染性心内膜炎临床表现

大多数病例起病缓慢，低热、乏力、疲倦，少数起病急，有寒战、高热或栓塞现象，部分患者起病前有口腔手术，呼吸道感染，流产或分娩的病史。

　1、全身性感染发热

最常见，常呈原因不明的持续发热一周以上，不规则低热，多在37.5℃-39℃之间，也可为间歇热或弛张热，伴有乏力、盗汗、进行性贫血脾肿大，晚期可有杵状指。

（1）发热：有80%～88%病例有发热型多变，以不规则发热为多见可为间歇热或弛张热，不少病例表现为低热可伴畏寒或多汗。近年来不少病人无发热可能与早期使用抗生素有关高龄患者可能与反应性差有关。

（2）其他与感染有关的症状，如乏力、食欲减退、消瘦进行性贫血、多汗和肌肉酸痛等。

（3）杵状指（趾）在发病1～2个月以后出现且无发绀，以往约见1/3病例，且作为重要体征之一，但近年来已大大减少肝、脾肿大一般为轻至中度增大索，以往至少有半数病人有脾大，1/4病例有肝大但近年来肝、脾肿大亦明显减少。

　2、心脏表现固有的心脏病的体征

，由于赘生物的增长或脱落，瓣膜、腱索的破坏，杂音多变，或出现新的杂音。若无杂音时也不能除外心内膜炎存在，晚期可发生心力衰竭。当感染波及房室束或室间隔，可引起房室传导阻滞及束支传导阻滞，心律失常少见，可有早搏或心房纤颤。

　3、栓塞现象及血管病损

（1）皮肤及粘膜病损由感染毒素作用于毛细血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引起。可在四肢以皮肤及眼硷结合膜、口腔粘膜成批出现瘀点，在手指、足趾末节掌面可出现稍高于表面的紫或红色的奥氏（Osler）结节，也可在手掌或足部有小结节状出血点（Janewey结节），无压痛。

（2）脑血管病损可有以下几种表现：

①脑膜脑炎类似结核性脑膜炎，脑脊液压力增高，蛋白及白细胞计数增加，氯化物或糖定量正常。

②脑出血有持续性头痛或脑膜刺激症状，系由于细菌性动脉瘤破裂引起。

③脑栓塞病人发热，突然出现瘫痪或失明。

④中心视网膜栓塞可引起突然失明。

　3、肾栓塞

最常见，约占1/2病例，有肉眼或镜下血尿，严重肾功能不全常由于细菌感染后，抗原-抗体复合物在肾血管球内沉积，引起肾血管球性肾炎的结果。

4、肺栓塞

常见于先天性心脏病并感染性心内膜炎的病例，赘生物多位于右心室或肺动脉内膜面，发病急，胸痛，呼吸困难，咳血，紫绀或休克。若梗塞面积小，也可无明显症状。

此外，还可有冠状动脉栓塞，表现为急性梗塞，脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛，有发热及局部摩擦音。肠系膜动脉栓塞，表现为急腹症，血便等。四肢动脉栓塞可有栓塞肢体苍白发冷，动脉搏动减弱或消失，肢体缺血疼痛等。

四、亚急性感染性心内膜炎治疗

1、抗生素的应用

选择抗生素要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性。由于细菌多被纤维蛋白，血小板所掩盖，细菌位于赘生物的深层，抗生素只能通过血浆渗透进入赘生物。应用抗生素的原则：①选用杀菌剂，如青霉素、链霉素、先锋霉素、万古霉素等。②剂量要大。按体外杀菌浓度的4-8倍给药。若作杀菌滴价测定，以患者血清二乘积稀释加入血培养出来细菌，如1:8或更高滴价无菌生长，表示抗生素有效和剂量已足。③疗程要够。一般需4-6周，对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。④尽早治疗。在连续血培养4-6次后即开始试验治疗，根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用。

2、药物选择

（1）致病菌不明确者β-内酰胺环类抗生素（青霉素、头孢霉素）和氨基甙类抗菌素（链霉素、卡那霉素、庆大霉素）联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可首先选用，先以青霉素G1000-2000万单位静脉滴注，链霉素每日1.0g肌注，有效时，可连续应用6周左右。若上述治疗无效时，可改用苯甲异恶唑青霉素，每日6-12g或二甲氧苯青霉素，每日6-12g，静脉滴注，亦可用万古霉素每日2-3g，分4-6次静脉注射，或静脉滴注。头孢霉素抗菌范围较广，对青霉素有耐药性者亦可选用此类抗生素。第一代头孢霉素对革兰氏阳性球菌作用较强，第二、三代头孢霉素除前述作用外对革兰氏阴性杆菌也有较强的抗菌作用。如环乙烯胺头孢霉素（先锋霉素Ⅵ），复达新（头孢它定）等，每日4-8g，分3-4次静脉注射，西力欣（头孢呋新），每日1.5-4.5g，分3-4次，静脉注射。若血培养阳性，可根据药敏情况调整抗生素种类和剂量。

（2）致病菌为革兰氏阳性球菌时，可选用前述药物联合治疗，在应用大剂量青霉素G时需注意①可加用丙磺舒以减慢青霉素由肾脏排泄，可使青霉素浓度提高4倍，对无明显肾功能损害者，可予以丙磺舒每次0.5g，口服，每日3-4次。②青霉素G钾盐，每100万单位含钾离子39.1mg，大剂量应用时，需注意高血钾。

（3）革兰氏阴性杆菌感染，可参考表，亦可选用头孢霉素。

（4）霉菌感染可用二性霉素，首次10mg加入液体中静滴，后每次增加5-10mg/d，直到0.5-1mg/kg/d，总剂量达3.0g，共6周。大蒜液，5-氟胞嘧啶，密康唑或酮康唑均有一定作用，但疗效均不如二性霉素。

一般用药3-5天后，若体温有下降，白细胞下降，心率减慢，说明治疗有效，如经充分剂量抗生素治疗仍无效果，则需停药数天观察，再送血培养。赘生物存在是抗生素彻底控制本病的难点，但抗凝治疗不能抑制赘生物形成，且疗效也难上肯定，并有导致脏器出血的危险。

3、治愈标准及复发

治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失者，在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可认为治愈。本病复发率约5-10%，多在停药后6周复发，复发多与下列情况有关：①治疗前病程长，②抗生素不敏感，剂量或疗程不足，③有严重肺、脑或心内膜的损害。有上述情况者治疗时抗生素剂量应增大，疗程应延长，复发病例再治疗时，应采取联合用药，加大剂量和延长疗程。

4、手术治疗

下述情况需考虑手术治疗：①瓣膜穿孔，破裂，腱索离断，发生难治性急性心力衰竭。②工人瓣膜置换术后感染，内科治疗不能控制。③并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。④先天性心脏病发生感染性心内膜炎，经系统治疗，仍不能控制时，手术应在加强支持疗法和抗生素控制下尽早进行。