血浆置换 术是什么

血浆置换是现代生物医学工程领域中净化血液的重要手段之一。其基本原理是利用血细胞分离机，在体外将患者的血液分离成血浆和血细胞成分(红细胞、白细胞、血小板)。然后弃去含有害致病物质的血浆，用等量的置换液代替，再把血细胞成分和血浆置换液一起回输到患者的体内。

血浆置换术是什么

血浆置换主要是先分离出血浆，再从其中清除某些疾病的相关致病因子，这些因子包括自身免疫性疾病的抗体(IgG、IgM等)、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多

的低密度脂蛋白和一些副蛋白，如冷凝球蛋白及游离的轻链和重链，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。由于血浆置换能直接和快速地清除一些直接导致疾病的因子，所以通过它的治疗常常收到意外的疗效，后者是用一些口服或静脉注射免疫抑制剂所不能达到的。将患者的血液引出体外，经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。由于血浆置换法不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子物质，因此对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好。同时又补充了体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质，较好的替代了肝脏某些功能。

血浆置换治疗示意图图册其特点为：①可以清除小分子、中分子及大分子物质，特别对与蛋白结合的毒素有显著的作用。②对肝功能衰竭中常见的电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正有一定的作用，但远不及血液透析和血液滤过。对水负荷过重的情况无改善作用。③采用这种方法需要大量血浆，能补充人体必要的大量蛋白、凝血因子等必需物质，但多次大量输入血浆等血制品，有感染各种新的病毒性疾病可能。④适用于各种重型肝炎患者。⑤置换以新鲜冷冻血浆(FFP)为主，可加部分代替物如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等。

一般而言，抗体就是IgG，其分子量为150×103左右;而免疫复合物分子量多为100×103左右。换言之，由于它们全部被包含在丢弃血浆之中，因此丢弃血浆(血浆置换)也就等于清除了致病因子。

血浆置换的作用机制还有非特异性的一面，这也是不可忽视的，例如在一些情况下，血浆置换的治疗作用不可能与减少了非特异性的炎性介质有关，如补体和纤维蛋白原，甚至它的一些疗效可能与尚不清楚因子的减少有关。有一项实验报道证明，在血浆置换后脾对自体热变性细胞的清除能力有增加，说明这种疗法能改善一些疾病的网状内皮系统功能。

血浆置换术常见问题及处理

1.血浆过敏反应

是术中常见的并发症，除各种过敏源外，与供血血浆中抗白细胞抗体有关。防止血浆过敏反应的发生，在术前须严格进行“三查七对”，了解患者有无药物及食物过敏史，操作前常规给予地塞米松5mg静脉推注，非乃根25mg肌肉注射，严密观察患者病情，防止发生过敏反应。

2.血压下降

多为一过性血压下降，于治疗初出现，主要与体内约200mL血液进入治疗管路致使外周血容量减少及体内缩血管反应有关，故在开始时血流量不宜过大，医。学教育网搜集整理约在70mL左右，然后缓慢阶梯性增加至目标流量，有助于减少低血压的发生。部分患者过于紧张、疼痛刺激也可造成血压一过性下降，要充分做好患者的心理护理，穿刺时力争一次穿刺成功。术中每15分钟监测血压1次，发现血压偏低及时报告医生。

3.低钙血症

血浆中的抗凝剂为枸橼酸钠，可以与血液中的钙离子结合，致使血钙浓度降低，尤其肝功能衰竭时，枸橼酸代谢迟缓更易发生枸橼酸中毒。有的患者出现口周、舌、手足麻木及针刺感，重者出现手足抽搐，遵医嘱术前补给10%葡萄糖酸钙10～20mL静脉推注，能够减少低钙血症的发生。

4.出血倾向

由于重型肝炎患者本身存在凝血机制障碍，再经过肝素化过程及大剂量血浆置换，常引起血浆中大量凝血物质及血小板丢失，使患者出现出血或原有出血症状加重。医。学教育网搜集整理治疗前应根据患者凝血酶原时间医`学教育网搜集整理，在保证管路畅通情况下尽量减少肝素用量，治疗后应用鱼精蛋白中和肝素。

5.感染重型肝炎及肝衰竭

患者白蛋白及白细胞均减少，机体抵抗力下降，加上在血浆置换过程中丢失大量含有致病因子的血浆而造成免疫球蛋白丧失，进一步降低对病原微生物的抵抗力，极易使患者在置换过程中及术后并发感染。因此，术前要全面了解患者情况，治疗中严格执行无菌操作原则，治疗环境严格消毒。

人工肝血浆置换常见不良反应的观察及护理

1 资料与方法

1.1临床资料 2008年8月-2010年6月在我科住院的85例重型肝炎病人，共进行人工肝血浆置换212例次，人均2.5次。其中男68例，女17例，年龄16岁-82岁，平均年龄41.5岁。每次置换血浆量约2000ml-3000ml，治疗时间为3.5h-4.0h。其中急性重症肝炎56例，亚急性重症肝炎5例，慢性重症肝炎16例，淤胆型肝炎5例，肝癌2例，药物性肝损害1例。诊断符合2005年全国病毒性肝炎学术会议标准。

1.2方法 对85例212例次进行人工肝血浆置换的病例在治疗中及治疗后(1d-2d)的不良反应进行统计分析。

2 结果

3 治疗中及治疗后不良反应发生的原因及护理

3.1 过敏反应

由于血浆置换过程中输入大量的异体血浆，易造成过敏反应。故治疗中、治疗后均须严密观察病人有无畏寒、发热、皮肤瘙痒及皮疹等情况，并告诉病人出现上诉异常症状及时报告，当病人出现过敏反应时，应现将血流速暂时调慢，并及时予抗过敏药或对症处理，以解除病人的痛苦，避免发生意外。

3.2 低血压

本组中有10例次在治疗中出现血压下降，10例次出现心率增快，造成低血压及心率增快的原因是由于血浆置换过程中血液输出速度过快或输出量过多，而静脉端补充不及时或由于重症肝炎病人食欲不振、恶心、呕吐等原因所致血容量低，静脉的等量回流不足以纠正低血容量所造成。

护理措施：①密切监测血压情况，除常规监测动脉血压外，还应监测静脉压，如静脉压、收缩压降低，脉压差缩小，则说明是由于血容量不足引起的血压降低，需及时补充血容量，保证治疗的顺利进行。如静脉压高，则需注意是否有静脉回路的阻塞，如凝血、破膜、穿刺针不在静脉内等，护理人员应仔细检查整个通路并根据不同情况及时处理。②心率的检测：治疗前测定基础心率，治疗中连续动态监测心率，并根据情况补充晶体和胶体液体。

3.3 电解质紊乱

3.3.1 低血钙

由于置换过程中使用大量的枸橼酸钠，使血中的钙离子降低，因此病人出现低血钙表现，本组中有11例次出现口麻、腿麻及小腿肌肉抽搐等低血钙症状，10例次治疗后发生低血钙血症。护理上应注意观察病人有无低血钙症状及血液生化改变，如出现腿麻、小腿肌肉抽搐等可给予热敷、按摩及补充钙剂等对症处理。

3.3.2 低钾、低钠血症

重症肝炎病人由于摄入减少、呕吐等原因可造成电解质紊乱。经本科检测证实：血浆置换所 用血浆的电解质略低于生理水平，故同时大量置换血浆也可造成低钾低钠低氯血症。本组中有9例次出现腹胀、头晕、恶心、呕吐等低钾、低钠症状，28例次治疗后血液生化检测未低钾、低钠、低氯血症。因此护士应密切观察病人有无低钾、低钠症状，如发现异常应通知医生，及时处理。

4 小结

血浆置换是近年来采用的一种新疗法，它是重型肝炎及肝脏功能衰竭效果理想、可靠的辅助治疗方法。我们所治疗的85例病人均系急症或重症肝炎病人，经血浆置换治疗后症状明显改善，缩短了疗程，降低了重症肝炎的病死率，安全有效。但部分病人在治疗过程中出现了一些不良反应。因此术前的心理护理、术中及术后的观察、护理对其成功有着至关重要的作用。

血浆置换方法

动静脉通道的制备及其类型

血浆置换前先建立动静脉通道，将动脉端血液引入血浆分离器，经分离作用，使血液净化。然后将净化了的血液再由静脉端回输体内。

①动静脉保留插管法。一般选用足背动脉和内踝大隐静脉插管;亦可采用Seldinger扩张性导管穿刺股动、静脉。②动、静脉外瘘。可选用桡动脉及其伴行的头静脉，用两根硅橡胶管分别插入动、静脉的向心端，行皮肤外连接，形成体外分流。

③动、静脉外瘘。可选用桡动脉及其伴行静脉作侧侧或端侧吻合;亦可用钛制轮钉(孔径为2.0～2.5mm)行吻合术。吻合两周后，即可在静脉动脉化处作穿刺。

④锁骨下静脉导管法。将双腔导管插入锁骨下静脉，血经外套管侧孔吸出，流经血浆分离器后，再由内管回输体内。

抗凝剂的应用

治疗过程需抗凝。抗凝方法则视患者有无出血倾向而定。可选用：一、①全身肝素化法，为常规方法。治疗前5分钟，给肝素0.5～0.8mg/kg，静注治疗开始后每小时追加肝素10mg;治疗结束前1小时停用肝素。实施前给予4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留灌注 20 分钟后，再给予生理盐水500ml 冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。②局部(体外)肝素化法。用肝素泵将肝素以0.25mg/分的速率持续注入动脉管道，同时在静脉管道将鱼精蛋

血浆置换白以0.25mg/分的速率注入，以中和肝素。治疗结束后3小时静注鱼精蛋白30～50mg，以防肝素反跳。③边缘肝素化法。首次肝素剂量为0.5～0.7mg/kg，以后每小时补给肝素5～7mg，保持分离器内血液凝血时间二、 低分子肝素 一般选择 60 ～ 80IU/kg ，推荐在治疗前 20 ～ 30 分钟 静脉 注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果。三、出血风险高的患者，也可在监测 APTT 下，给予阿加曲班。

血浆分离器

0分钟左右，治疗结束前10分钟停用肝素。 3、血浆分离装置：多采用醋酸纤维素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空心纤维型分离器。膜面积为0.4～0.6m2，孔径0.2～0.6μm，最大截流分子量为300道尔顿。

调整速度

将患者的动、静脉分别与血浆分离器动、静脉管道连接，调整血泵速度与负压，维持血液流速200ml/分，控制超滤血浆量30～60ml/分，装置时间为90～120分钟，2次/周，每次超滤血浆总量为4升左右。从血浆滤过器静脉端回输4%人体白蛋白林格氏液3.8升(即20%白蛋白400～800ml，其余为复方氯化钠溶液)。

血浆置换的好处和坏处

将患者的血液引出体外，经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。由于血浆置换法不仅可以清 除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子物质，因此对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好。同时又补充了体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质，较好的替代了肝脏某些功能。

血浆置换 的坏处

血浆置换之后的坏处主要是会出现一些并发症，包括:低钙血证，出血倾向，低钾血证，感染，病毒感染，过敏反应，药物被清除，肾功能不全者还可发生代谢性碱中毒

血浆置换法的简介

血浆置换法是将红斑狼疮(或其他需求清除血浆中大分子毒素的)患者的血液引入一个血浆置换装置，将分离出的血浆弃去，补充一定的新鲜血浆或者代用品，如4%人血清白蛋白，林格氏液等。来帮助清除体内可溶性免疫复合物及部分抗体，接受这一治疗的部分患者在治疗前循环免疫复合物水平很高，治疗后显著下降，常可获得较好的近期治疗效果。