难产 妇产科肩教学,肩难产处理流程是什么

难产(dystocia)是指由于各种原因而使分娩的开口期(第一阶段)尤其是胎儿排出期(第二阶段)时间明显延长，如不进行人工助产则母体难于或者不能排出胎儿的产科疾病。难产如果处理不当，不仅能引起母体生殖道疾病，影响以后的繁殖力，而且可能会危及母体及胎儿的生命。

一、肩难产处理流程

处理肩难产的操作方法包括最初的屈大腿法（McRoberts法）和耻骨联合上方压前肩法，到后来的牵后臂娩后肩法、Woods旋转法和Rubin法。

前两种方法由于不直接接触胎儿，需选择性使用。英国针对这两种方法对产科医师和助产士进行了培训，但是臂丛神经损伤的发生率并没有因此产生变化。类似的是，HoffmanMcRoberts等研究发现这两种方法只解决了24.3%的肩难产。虽然这两种方法的有效性遭受质疑，但因为操作方便仍然在使用。

研究人员对后两种方法进行了计算机模拟，以评价其有效率。Poggi和Grimm等证明牵后臂娩后肩法对前段臂从神经的牵拉力降低了71%，助产用力减少了80%。这一点也得到Hoffman等的一项大型回顾性队列研究证实。在这项研究中，牵后臂娩后肩法成功率为84.4%，损伤率为8.4%；Woods旋转法成功率为72.0%，损伤率为9.5%；Rubin法成功率为66.0%，损伤率为14.0%。综合研究结果，为提高分娩结局，牵后臂娩后肩法不失为一种安全、有效的方法，应多使用。

二、肩难产出现的结果

肩难产，又称肩娩出困难，是指产妇生产时，胎儿的头部已经娩出体外，肩膀却卡在产道而出不来的情况。一旦出现肩难产，新生儿很容易死亡，因为新生儿头娩出后胎胸受压不能呼吸，加上脐带受压，胎盘血循环停滞，处理欠妥，极易造成死产及新生儿窒息、死亡。Wood等曾报告从抬头娩出至躯干娩出的间隔时间内，脐动脉血的Ph值每分钟下降0.04。如母亲有糖尿病，母体的高糖水平可造成胎儿由于大脑乳酸中毒而加重窒息。故糖尿病、高血糖的产妇发生肩难产时，对胎儿的威胁更大，新生儿常因重读窒息而死亡。

肩难产时的胎位是正常的，因此，事前无法预知是否会发生。无法事先预知肩难产，又称肩娩出困难，是指产妇生产时，胎儿的头部已经娩出体外，肩膀却卡在产道而出不来的情况。

正常情况下，胎儿肩部的衔接对象也像胎头的衔接一样，要与骨产道的径线相适应才能完成分娩。胎儿的双肩峰径是长径，应衔接于入口最大径线。据此，在女性型，男性型和偏平骨盆中，肩部应衔接于骨盆入口横径或斜径。若骨盆宽大，肩径不过大时，则两者相适应。当骨盆入口前后径较小或肩部过大时，而双肩径又未衔接于骨盆入口平面较大的横径或斜径，却衔接于前后径，就会造成肩部嵌塞。

肩部衔接后，多以后肩先下降，通过骶骨，停留在骶骨凹或骶岬切迹，然后，前肩沿斜径滑入闭孔。如骶岬突生、骶骨平直，均可影响后肩的下降，使前肩嵌塞与耻骨联合上，造成肩难产。如果双肩同时通过入口，则肩难产可能发生在骨盆入口水平。

三、肩难产应怎么办

当肩难产发生时，多无思想准备，必须镇定，通常采用以下措施助产。

1、屈大腿法(McRobert法)让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引胎头面娩出前肩。

2、压前肩法助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，同时助产者牵引胎儿，二者相互配合持续加压与牵引，注意不能用暴力。

3、旋肩法(wood法)当后肩已入盆时，助产者以食、中指伸人阴道紧贴胎儿后肩，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩旋转至前肩位置时娩出。

4、牵后臂法助产者的手顺骶骨进入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑出阴道而娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜径上，牵引胎头使前肩人盆后即可娩出。

5、断锁骨法以上方法无效，可剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织、锁骨能自愈。在行以上处理时应将会阴后—斜切开足够大．并加用麻醉，同时做好新生儿复苏的准备。

四、肩难产的预防

防止肩难产，孕妇注意下一下几点：

1、孕期注意孕期营养的合理、适量、科学，进行适度的运动。孕期妇女食欲较强，家人又热心投入，有些孕妇除了大鱼大肉，还盲目地补充孕妇奶粉等补品，很容易造成巨大儿。

2、有的孕妇生怕伤及胎儿，活动过少，不做力所能及的体育锻炼和适量劳动，甚至辞去工作，往往使营养吸收与消耗失去平衡，增加了妊娠期肥胖和巨大儿的发生率。

3、应该提倡晚婚晚育，但要尽量避免过晚生育。女性最佳的生育年龄是26～29岁。30岁以后生育的准妈妈要提高警惕，应加强产前检查，防患于未然。

4、孕妇骨盆狭窄，特别是扁平骨盆更容易发生肩难产。孕妇骨盆倾斜度过大，耻骨联合位置过低也易发生。

肩难产的操作方法仍然需要进一步发展。目前的文献证明模拟操作训练和清晰的处理流程对于肩难产处理是非常有意义的。同时，文献指出后肩娩出应当放在第一位。如果其他传统操作方法无效时，可以尝试使用Gaskin法、Menticoglou法和PAST法等，而目前的文献并不支持在此时采取会阴切开术。