华西牙科根管治疗,根管解剖的介绍

一、华西牙科根管治疗介绍

四川大学华西口腔医(学)院始建于1907年的成都仁济牙科诊所;1912年扩建为牙症医院;1917年建立华西协合大学牙学院，是中国第一所高等口腔医学院校;1928年仁济牙症医院迁至华西坝，更名为华西协合大学口腔病院;1951年更名为华西大学口腔病院。根管治疗术是该医院的主要治疗类目，有比较成熟的技术。

根管治疗术又称牙髓治疗，是牙医学中治疗牙髓坏死和牙根感染的一种手术。该手术保留了牙齿，因而与拔牙术互补。手术繁琐，一般要2-4次就诊才能完成。病人要承受的痛苦也较大。

关于“牙髓治疗方法”的争论已经持续了1个多世纪。人们不断产生新想法，迎接新挑战，发展新材料，提出新技术;同时，一些错误也被一再重复，有些治疗还在完全依靠个人的经验。在这段时期，这个被认为“小而不重要的组织”，一直在重复着历史，这促使我们选择了一种不同的方法——一条前人很少走过的路。随着对根管解剖系统的深入了解，其中有些方法和路径被证明为不可行、无用、偏离方向或没有出路;有的方法是明显的进步，有的却是退步;有的方法具有创造性，有的仅仅是重复;有的基于生理学基础，而有的仅仅依靠经验。在新千年到来之际，我们不仅需要重温这些不同的方法和路径，同时还要吸取过去几个世纪的历史经验和教训——因为它使牙髓病学(endodontology)和牙髓学(endodontics)发展变得完全不同了。

二、根管治疗的三个步骤

治疗步骤

第一步：根管预备阶段

在根管预备之前还要进行根管治疗术的术前评估、髓腔预备和工作长度的测定，其次才是根管预备的阶段。根管预备的方法有两种，根据选择器械的不同，则有不同的预备方法。做根管治疗术的根管预备工作，需要强调的是，由于根管系统是很复杂的，任何器械和任何方法的预备都不能到达整个根管系统，所以机械预备和化学预备的结合非常重要。

第二步：根管消毒阶段

在根管治疗术中，专家建议活髓牙或感染仅限于冠髓的患牙可以采用一次法，其他的可以行根管封药。

第三步：根管充填阶段

在根管治疗术中，进行根管填充时，要把握充填时机，一般是在无自觉症状，无明显叩疼，根管内无异味，无渗出，无急性尖周炎症状即可充填，不必等到所有症状消失，也不一定等待瘘管完全愈合，反复的封药容易对尖周造成更大刺激。充填的方法，冷牙胶侧方加压法仍是主流，热牙胶是未来趋势。

三、根管治疗手术的缺点

缺点

可能失败，消毒不彻底导致牙髓腔再次感染，导致需要拔牙。具有4根根管的臼齿，第四根根管容易被错过，导致失败。另外形状异常的根管，消毒充填过程中也可能不彻底。

根管治疗手术失败后不一定需要拔牙。

根管治疗迄今仍是牙髓和根尖周病的主要方法。因此人们非常关注根管治疗的疗效，尤其是一些经过高标准治疗仍然失败的原因一直深受医师的关注。究其原因归纳起来有以下几方面：

解剖学因素，包括侧支根管、副根管、根尖分歧和根尖分叉等;

治疗过程中的医源性因素如根管侧穿未发现，根管超填，冠部封闭状态欠佳和治疗过程中纸尖、棉捻的遗留等;

根管内微生物感染未得到控制，近年来根管外的感染尤其受到学者们的关注。

目前对于根管失败的再治疗，首选仍是保守性根管治疗，即通过分析失败原因选择合理的根管治疗手段，如超声、激光、微波等，选择对根管细菌敏感的药物处理根管，采用垂直的热加压充填技术充填侧支根管、副根管等。在保守治疗无效的情况下，可以考虑根尖手术，但要严格地掌握适应征和禁忌症。根管治疗失败的再治疗成功率，采用保守治疗约为66%，失败率为23%，根尖手术成功率为59%，失败率为19%，二者之间无显著性差异。

四、根管解剖的介绍

熟练掌握牙齿根管解剖系统基础知识是保证根管治疗术取得良好效果的前提条件。为了完成根管清理、根管消毒和根管充填，必须充分地掌握牙根的形态和根管的解剖，尤其是要了解根管形态上的变异。

髓腔形态

1、概念：

髓腔分为两部分:髓室通常是指位于牙冠内的部分;根管是指位于牙根内的部分。根管末端开口处，称为根尖孔，此孔为牙髓神经、血管、淋巴管的通道。

因为牙齿的颊舌径大于近远中径，所以髓腔的形态也是这样，呈卵圆形横截面。根管的直径向根尖孔方向逐渐减小，最狭窄处在离根尖孔1.0一1.5mm处，这一点称之为根尖狭窄区，恰好位于根管内牙本质和根管内牙骨质交界处。

2、根尖孔的位置和形态：

根尖孔为根管内血管、神经、淋巴与牙周的通道，一般多在根管的末端，但有的在根尖的唇、舌、近中、远中侧，与牙体长轴成一定角度。在进行根管预备时，根尖区预备的界限是根据根尖狭窄区的位置而定的，在根管预备和根管充填时，只要不超出这一区域就不会损伤根尖周组织。大量研究表明，根尖孔的位置极少是在解剖学的根尖处。根尖孔和根尖最末端一般相距0.20一2.00mm。根尖狭窄区一般离根尖孔0.5一1mm。理论上来说，它是根管治疗的自然终止点。要保证根管治疗的远期疗效，在治疗过程中，必须保证根尖狭窄区的完整。

在临床操作中，可能存在根尖狭窄区缺失，这种情况可能是发育未完成的牙齿根尖狭窄区尚未形成，或是因长期存在的根尖周损害而吸收造成。另外，根尖狭窄区可能因医源性的因素而被破坏(如工作长度确定得不准)或是被术者有目的的扩大(如促进根尖脓肿从根管途径排脓)。与髓腔的增龄变化一样，根尖区也有着同样的增龄变化。根尖区由于继发性牙骨质的形成，使根尖孔、根尖狭窄区与根尖端的距离增大。

根管的应用解剖

了解了髓腔解剖后，医生在进行牙体、牙髓和根尖周病的治疗时，必须牢牢记住髓腔的解剖形态，防止并发症的发生。

1、上颌前牙应用解剖：

首先是上颌前牙的髓腔在牙颈部最大，开髓时从舌面窝入手，颈方向钻入。其次是上颌前牙根管粗大，很少弯曲，根管治疗时操作便利，效果极好。

2、上颌前磨牙应用解剖：

先确定根管数目时，可采用斜行方向投照，应用颊侧物体投影规则协助诊断。然后双根管者其根管分支较低，做根管治疗时，应注意寻觅根管口。特别是髓角发育较好的第一前磨牙，切不可将两髓角的穿髓孔误认为两根管口。

3、上颌磨牙应用解剖

1.近中颊根根管窄小弯曲，且常有双根管。做根管治疗时，应准确探寻根管口，并应考虑到可能发生的变异。2.近中颊根多向远中弯曲，操作比较困难，远中颊根多向近中弯曲，两根形状同牛角样。

下颌前牙应用解剖

1、下颌前牙的双根管多分布在唇舌向，在正面的X线片上，很难辨出双根管，因此，可以改变投照方向加以辨别。在根管治疗时，必须想到根管的数目，检查根管的数目。

2、下颌切牙牙根细小，近远中径小，根管� �薄，根管治疗时，应防止侧穿根管的近中、远中壁。

下颌前磨牙应用解剖

1、下颌第1前磨牙牙冠向舌侧倾斜度大，颊尖位于牙冠中分，颊髓角突入颊尖，根管长轴通向颊尖，故开髓时，窝洞入口应在温面偏向颊尖处，才能保证与各根管形成近直线的通路。

2、下颌第1前磨牙的根管，其尖端部分细小，根管治疗时，器械不易达到，必须坚持从小号器械到大号器械的原则进行根管预备。

下颌磨牙应用解剖

1、髓室顶和髓室底相距很近，开髓时要防止磨伤或磨穿髓室底。

2、根管形态变化较大，根管治疗时，要仔细确定根管形态和根管数目。