膀胱阴道瘘的病因,膀胱阴道瘘的检查,膀胱阴道瘘的治疗,膀胱阴道瘘的保健

一、膀胱阴道瘘的病因

　　在发达国家，手术损伤，尤其是妇科的子宫切除术是导致膀胱阴道瘘的主要原因，其次为其他盆腔手术及盆腔、宫颈恶性肿瘤的放射治疗等。产伤导致的膀胱阴道瘘在发展中国家，仍是较常见的原因。但总体说来，产伤所致者有逐年下降的趋势。1956年，Everett和Mattingly报告r149例膀胱阴道瘘，其中44%由妇科手术造成，32%与宫颈癌的放疗有关，20%因产科损伤以及4%因其他原因造成。1984年，Symmonds统计了Mayo医院30年来治疗的800例膀胱阴道瘘中，仅有5%源于产伤。而1985年GradyMemorial医院报告的150，000名产妇中，无一例尿瘘发生。目前在发达国家，大约75%的尿瘘是因妇科良性病变而施行子宫切除术时误伤所致，尤以经腹径路多见。与妇产科有关的其他原因还有：子宫下段剖宫产时的误伤、子宫内膜异位症手术、盆腔放疗、盆腔炎性疾病、长期使用子宫托以及产伤等。

　　我国1978～1981年五省的统计资料表明，共有分娩损伤导致尿瘘者5，140例，占全部尿瘘的90.7%。云南省1981～1984年普查了1，148，027例产妇，发现尿瘘1，688例，其中因产伤所致者占93%。兰州军区总医院1962～1989年治疗96例膀胱阴道瘘的报告中，手术损伤所致者16例，占16.7%，其发病率有所增加。尿路结核，宫颈癌、阴道腐蚀所致者15例，占15.6%，而产伤所致者65例。占67.7%，仍是多数。由此可以看出，80年代以前我国膀胱阴道瘘的病因，在农村或偏远省份仍以产伤为主。80年代后，随着医疗条件的改善和现代产科知识的普及，我国的膀胱阴道瘘病人已明显减少。近年来，国内未再见有大宗尿瘘病例报告，尿瘘的病因也在由产伤向手术损伤变化。解放军304医院10年来3000余例产妇，无一例膀胱阴道瘘发生。也与以上情况相符。

二、膀胱阴道瘘的检查

　　（一）阴道流出液的性质

　　流出液肌酐测定值与血清值相近者，为渗出液；明显高于血清值者为尿液。脓性液多为盆腔脓肿或有阴道感染，稀薄粘液可能有输卵管与阴道残端的意外相连。如子宫切除术后持续阴道流液而又无法鉴别时，可用以下方法：

　　（1）吡啶姆试验（Pyridium、盐酸苯偶氮二氨吡啶）：100mg，3次/日，口服，阴道内放置棉塞。数小时后查看，如棉塞黄染，提示尿瘘存在。

　　（2）靛胭酯试验：静脉注射靛胭酯后，阴道置棉塞，半小时后，如棉塞蓝染，提示球瘘存在。

　　（3）美蓝试验：膀胱内注入美蓝溶液，如阴道内有蓝染，可汪实有瘘道存在。

　　（二）尿瘘还是尿失禁

　　重度尿失禁有可能误诊为尿瘘。可以通过充盈膀胱的方法来判明尿液是从尿道、还是从阴道溢出。从尿道溢出是尿失禁，反之则是尿瘘。也可辅以前述方法协助诊断，鉴别并无太大困难。

　　（三）其他检查

　　膀胱造影或排泄性膀胱尿道造影在判断膀胱阴道瘘、尿失禁和是否伴有阴道前壁膨出可能有益。少数情况下可能需要阴道造影，用一个人气囊的Foliey导管，阻塞阴道出口，注射造影剂，拍片。观察造影剂有无渗漏。

三、膀胱阴道瘘的治疗

　　（一）保守治疗

　　膀胱阴道瘘一旦确诊，有条件者应先尝试保守治疗，产后不久发生瘘孔或瘘孔较小者，不需手术治疗，留置导尿管10天左右，可自愈。

　　1.留置导尿管持续引流尿液：虽然这种保守治疗的成功率还没有被文献充分证明，但瘘孔很小的病人有可能治愈。使用此方法时应加用抗生素以控制可能存在的感染，口服抗胆碱能药物以控制可能出现的膀胱痉挛。

　　2.经阴道或膀胱电凝术：电凝瘘道口边缘，结合留置导尿管持续引流尿液，对小的瘘孔可使其封闭。Stovsky（1994）报告了17例膀胱阴道瘘中，儿例瘘于L直径在1～3mm左右者（73%）用此法治愈。具体方法是采用小儿电极和最小的电凝电流，电凝瘘道周围上皮，电凝后留置Foley导尿管2周。使用此方法须小心，否则有可能反而扩大了瘘口。

　　（二）手术治疗

　　1.一般原则

　　修复膀胱阴道瘘的首次手术是成功的最好机会，对此应做好充分的准备。手术应当遵循基本的外科原则，它包括：瘘道局部组织应没有感染、过度的炎症和癌变；手术区域应保持充分的血供；能够无张力的分层缝合以及保证缝合时的良好对合；局部应使用可吸收且组织反应小的缝线；局部组织薄弱、成活有困难者，应采用有良好血供的移植物；术后需持续留置导尿，可采用耻骨上膀胱造瘘。手术能否成功还须考虑瘘的成因，瘘形成时间的长短，对修复瘘拟采用的组织质量以及手术医师的经验和训练程度等诸因素，这些因素均与手术成功密切相关。

　　2.术前准备

　　通过泌尿系有关检查，了解双肾及输尿管情况。包括静脉尿路造影了解上尿路形态与功能，膀胱镜检查直接观察输尿管口与瘘的关系。绝经后或子宫卵巢切除术后的病人，术前适当应用雌激素可以改善阴道组织的血供和活力，有助于阴道上皮组织的增生，有益于局部的愈合，故可考虑术前尽早应用。

四、膀胱阴道瘘的保健

　　膀胱阴道瘘的保健

　　1、术后要保持外阴清洁，取俯卧位或侧卧位，术后五天给予流质及无渣半流质饮食，保持大便通畅。在第四天时可给液体石蜡或麻仁丸等促进排便。

　　2、手术3个月内禁止性生活和阴道检查。

　　3、宜吃一些富含维生素的食物。

　　4、宜多喝水，养成饮水的习惯。

　　5、宜吃清淡、低蛋白、低脂肪食物。

　　6）术后注意引流通畅和控制感染。

　　7）术后半年内避免性生活。

　　与膀胱阴道瘘修复手术有关的并发症有：瘘的复发，阴道狭窄和输尿管损伤。瘘如复发，应先行充分的膀胱引流和观察，如不能愈合，待局部炎症得到控制，可再次行经阴道修复，多可成功。阴道狭窄严重者，需行阴道松解切开或中厚皮瓣移植以便增加阴道容量。输尿管损伤极少见，应行常规内窥镜下处理，或经皮或开放手术。