急性乳腺炎 的检查诊断,急性乳腺炎致病原因的详细解析,急性乳腺炎的危害,急性乳腺炎治疗的方法

急性乳腺炎(acute mastitis)是乳腺的急性化脓性感染，是乳腺管内和周围结缔组织炎症，常在短期内形成脓肿，多由金葡球菌或链球菌沿淋巴管入侵所致。多发生于产后哺乳期的妇女，尤其是初产妇更为多见。病菌一般从乳头破口或皲裂处侵入，也可直接侵入引起感染。初产妇患病占50%，初产妇与经产妇之比为2.4∶1。哺乳期的任何时间均可发生，但以产后3～4周最为常见。

一、急性乳腺炎致病原因的详细解析

　　（一）病因

　　除产后全身抗感染能力下降时外，有以下两方面的原因。

　　1.乳汁的淤积

　　乳汁淤积有利于入侵细菌的生长繁殖。乳汁淤积的原因有：①乳头过小或内陷妨碍哺乳，孕妇产前未能及时矫正乳头内陷，婴儿吸乳时困难，甚至不能哺乳；②乳汁过多，排空不完全，产妇不了解乳汁的分泌情况，多余乳汁不能及时排出而保留在乳房内；③乳管不通，造成乳管不通的原因很多，常见的有乳管本身的炎症、肿瘤及外在压迫，这些均影响了正常哺乳。

　　2.细菌的侵入

　　乳头内陷时婴儿吸乳困难，易造成乳头周围的破损，这是细菌沿淋巴管入侵造成感染的主要途径。另外，没有良好的哺乳习惯，婴儿经常含乳头而睡，也可使婴儿口腔的炎症直接侵入蔓延至乳管，继而扩散至乳腺间质引起化脓性感染。其致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。

　　（二）病理

　　急性乳腺炎有以下不同程度的病理变化，从单纯炎症开始，到严重的乳腺蜂窝组织炎，最后形成乳腺脓肿。必须注意乳腺脓肿有时不止一个。感染可以从不同乳管或皲裂处进入乳腺，引起2个或2个以上不同部位的脓肿，或者脓肿先在一个叶内形成，以后穿破叶间的纤维隔而累及其邻接的腺叶，两个脓肿之间仅有一小孔相通，形成哑铃样脓肿。如手术时仅切开了浅在的或较大的脓肿，忽视了深部的较小的脓肿，则手术后病情仍然不能好转，必须再次手术；否则坏死组织和脓液引流不畅，病变有变成慢性乳腺脓瘘的可能。

　　（三）病史

　　多见于产后2—6周哺乳妇女，尤其是初产妇。大多数有乳头损伤、皲裂或积乳病史。

二、急性乳腺炎的危害

　　1、脓肿或败血症

　　病情严重乳房内形成脓肿，是病情进一步加重，疼痛感加强。不能给宝宝喂奶。脓肿有可能穿破胸大肌膜前疏松结缔组织，形成乳房后脓肿；或乳汁自创口处溢出而形成乳漏；更甚者可能发生败血症。

　　2、高烧、寒战，乳房肿痛明显等

　　如果不积极进行治疗，严重后患者可伴有高烧、寒战，乳房肿痛明显，局部皮肤红肿，有硬结、压痛，患侧腑下淋巴结肿大，压痛。炎症在数天内软化，形成乳房脓肿，有波动感，脓肿深的皮肤发红及波动感不明显。

　　3、乳腺炎会对产妇引起炎症感染

　　倘若不积极进行治疗，严重后病人可伴有高烧，寒战，乳房肿痛显着，局部皮肤红肿，有硬结、压痛，患侧腑下淋巴结肿大，压痛。炎症在几天内软化，形成乳房脓肿，有波动感，脓肿深的皮肤发红及波动感不显着。

　　4、给患者的家人带来的影响

　　尤其是哺乳期的患者，如今为了宝宝的将抗成长，都采取母乳喂养的方式，乳腺炎无疑会影响到喂养宝宝，家人的心情也会受宝宝的妈妈的病情牵动。

　　5、给女性带来身体不适

　　乳腺炎的发生会给女性带来一系列的身体不适症状，乳腺炎患者一般在病发初起时胸部肿胀、疼痛，包块压痛，表面红肿，发烧；如继续发展，则症状加剧，乳房搏动性疼痛。

三、急性乳腺炎的检查诊断

　　一、病史

　　有乳头创伤或乳头发育不良史，开始有发冷，而后高热、寒战、头痛、乳腺胀痛或搏动性疼痛。

　　二、检查

　　早期乳腺肿胀，局部硬结，进而红、肿、热、压痛；形成脓肿则有波动感，感染表浅者可自行破溃；患侧腋窝淋巴肿大、压痛。

　　三、全身反应

　　有食欲不振、体温升高、寒战，可并发败血症。

　　四、辅助检查

　　1.血常规

　　白细胞及中性粒细胞计数增加。并发脓毒血症时，白细胞计数常为1.5×1010/L，中性粒细胞常达0.8以上。

　　2.细菌学检查

　　（1）脓液涂片：抽取脓液行涂片检查，一般可见革兰阳性球菌，亦可行抗酸染色查抗酸杆菌，以助于确定致病菌种类。

　　（2）脓液培养及药敏试验：指导临床选用抗生素。

　　（3）血液细菌培养：急性乳腺炎并发脓毒败血症时，一般应隔口1次抽血做细菌培养，直到阴性为止。抽血时间最好选择在预计发生寒战、高热前，可提高阳性率。对临床表现极似菌血症而血液培养多次阴性者，应考虑厌氧菌感染的可能，可抽血做厌氧菌培养。

　　3.局部穿刺抽脓

　　对乳房深部脓肿，炎症明显而未见波动者，可行穿刺抽脓术，有助于确定乳房深部脓肿位置。

　　4.x线钼靶摄片

　　乳房皮肤肿胀增厚，间质阴影增生扭曲，血管阴影明显增加，应用抗生素后炎症变化明显改变。

　　5.B超检查

　　无损伤检查的首选方法。声像特点如下。

　　（1）炎症肿块，边界不甚清楚，内部回声增厚增强，光点不均匀。

　　（2）乳汁潴留，为无回声的小暗区。

　　（3）脓肿形成，声像显示内部不均匀的液体晴区，边缘模糊，肿块局部有增厚，有时有分层现象，脓肿后方同声增强。

　　五、检查注意事项

　　细致的体格检查对乳腺疾病的正确诊断和适当处理极为重要，故而要求乳房的检查必须全面、细致、规则、有序，避免遗漏。避免乳头损伤，并保持局部清洁。深部脓肿形成时，经体格检查往往不能检出，需依赖于影像学检查。

　　鉴别诊断：

　　1.炎样乳癌

　　本病是一种特殊类型的乳腺癌。多发生于年轻妇女，尤其在妊娠或哺乳时期。由于癌细胞迅速浸润整个乳腺，迅速在乳腺皮肤淋巴网内扩散，因而引起炎样征象。然而炎样乳癌的皮肤病变范围一般较为广泛，往往累及整个乳腺1/3或1/2以上，尤以乳腺下半部为甚。其皮肤颜色为一种特殊的暗红或紫红色。皮肤肿胀，呈橘皮样。病人的乳腺一般并无明显的疼痛和压痛，全身炎症反应如体温升高，白细咆计数增加及感染中毒症状也较轻微，或完全缺如。相反，在乳腺内有时可触及不具压痛的肿块，特别同侧腋窝的淋巴结常有明显转移性肿大。

　　2.晚期乳癌

　　浅表的乳癌因皮下淋巴管被癌细胞阻塞可有皮肤水肿现象，癌组织坏死后将近破溃其表面皮肤也常有红肿现象，有时可被误诊为低度感染的乳腺脓肿。然而晚期乳癌一般并不发生在哺乳期，除了皮肤红肿和皮下硬节以外别无其他局部炎症表现，尤其没有乳腺炎的全身反应。相反，晚期乳癌的局部表现往往非常突出，如皮肤粘连、乳头凹陷和方向改变等，都不是急性乳腺炎的表现，腋窝淋巴结的转移性肿大，也较急性乳腺炎的腋窝淋巴结炎性肿大更为突出。

　　不管是炎样乳癌还是晚期乳腺癌，鉴别的关键在于病理活检。为了避免治疗上的原则性错误，可切取小块组织或脓肿壁作病� �活检即可明确诊断。

四、急性乳腺炎治疗的方法

　　一、治疗关键

　　早期注意休息，暂停患侧乳房哺乳，清洁乳头、乳晕，促进乳汁排泄（用吸乳器或吸吮），凡需切开引流者应终止哺乳：局部用25%硫酸镁湿热敷、理疗；全身应用抗生素；脓肿已形成应及时切开引流。

　　二、治疗方案

　　（一）物理疗法

　　物理疗法适用于乳腺炎的早期治疗，以促使炎症消退或局限。

　　1.冷敷治疗

　　冷敷能使局部温度下降，毛细血管渗出减少，周围神经传导冲动减缓，具有镇痛、消肿、抑制炎症扩散、减少乳汁分泌的作用。热敷时脓肿形成较冷敷快，冷敷的切开排脓率为40%，低于热敷的切开率（热敷的切开率为83%），且冷敷越早效果越好。

　　（1）时间：于急性炎症的早期（发病后的24小时内），在炎症尚未被控制的48小时内进行冷敷，48小时后可改为热敷。

　　（2）方法：碎冰后，以冷水冲去棱角，置入冰袋。用棉布包裹冰袋，置于硬结局部3—4小时。局部皮肤复温后可再行冷敷。若局部麻痛不可忍受，改为短时间冷敷，冬天可用冷水敷。

　　（3）注意事项：在冷敷的同时可多饮水，使乳汁变稀，减少淤滞，利于乳汁的排出，以起到引流及冲洗作用，有利于炎症的消退。冷敷时尚须注意防止局部冻伤。如患病后24小时内用冷敷尚未能控制者，可放弃冷敷而改为热敷，以利于炎症吸收。

　　2.热敷治疗

　　急性乳腺炎起病3日后，局部病灶呈现浸润和渗出改变。此时热敷可增加局部组织血流，促进白细胞趋化，提高白细胞的吞噬功能，促进炎性渗出物的吸收、局限和液化，具有镇痛、消炎的作用。

　　（1）时间：发病24小时或48小时以后、炎症已经局限者。

　　（2）方法：以50℃左右温热敷布置于红肿局部，上盖以纱垫保温。每次20一30分钟，每日3—4次。水肿明显者可用25%硫酸镁湿热敷。

　　3.红外线、紫外线

　　红外线热力穿透性强，可达乳房组织的深部，其效果比湿热敷更佳；紫外线通过光化学作用，具有较强的消炎、止痛作用。4.乳房按摩

　　排尽剩乳用负压吸引法，如吸奶器吸引或人吸等。负压吸力过大，易使乳管暂时狭窄，影响排乳效果。乳房按摩则是利用挤压的作用排空乳管，促进淤结消散。该法适用于乳管闭塞、乳汁淤积或小叶炎症初期的患者。若局部水肿明显、伴有发热或脓肿已经形成者，则禁用此法。

　　（1）手法按摩：五指并拢，以两手小鱼际部夹持乳房基底部，沿乳管走行，向乳头部轻轻按摩1～2分钟。然后用手掌由淤积硬结的外缘向乳头方向逐步推赶并轻揉挤压，反复按摩5—10分钟，即可将淤积的乳汁逐渐推出。按摩时，可以用手轻轻提动乳头数次，以扩张乳头部的输出管。若按摩前先做局部热敷，效果更好。

　　（2）梳背按摩：乳房患部涂少量油脂（液体石蜡或蓖麻油均可），以减少摩擦对乳房皮肤的刺激，避免皮肤损伤。用烤热的木梳背（以小烫伤皮肤为度）由乳房基底部开始，经患部再向乳头连续推赶，使闭塞的乳管由内向外、由小而大，渐渐被乳汁所扩张，终致全管通开，积乳排出，患者可在短期痊愈。

　　（3）按摩注意事项：①为减少按摩引起的炎症扩散和脓毒血症的发生。按摩必须在全身应用抗生素的前提下进行；②为减少按摩时的疼痛，按摩前可在淤积的周围组织注射0.5%-1%利多卡因20一40 ml，待5分钟后再作按摩；③乳腺小叶及周围组织已有轻度炎症时，可在局麻药内加入青霉素40万U，注射后l0分钟再进行按摩；④治疗期间可用温硼酸� �轻洗乳头并涂青霉素或磺胺油膏，然后用纱布遮盖，以保护乳头。

　　（二）应用抗生素

　　1.全身治疗

　　首选青霉素治疗，用量可根据症状而定，每次80万U，肌内注射，每日2—3次。也可用800万U静脉滴注。

　　2.抗生素局部封闭

　　（1）方法一：局部可用含青霉素100万u的生理盐水20 ml封闭治疗。

　　（2）方法二：用0.25%普鲁卡因60～80 ml，加青霉素80万一160万u，在炎症区上方3 cm左右健康处的皮下组织作横“一”字形封闭，范围应超过炎症直径区。每日或隔日封闭1次，或注入乳房后疏松组织中。此治疗既有消炎、消肿、止痛的作用，亦可使乳房组织处于松弛状态，有利于乳汁的排出。注射时须注意离开炎症区域，以免因注射后局部压力增高使炎症扩散。

　　（三）手术治疗

　　根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）

　　1.早期未形成脓肿前，应用抗菌药物可获得良好效果。

　　2.中医中药治疗，可用蒲公英、野菊花等清热解毒药物。

　　3.脓肿形成后，及时行脓肿切开引流。

　　标准住院期间为≤11天。

　　抗菌药物选择与使用时机：

　　1. 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。

　　2.入院后即开始使用抗菌药物，经验性抗菌治疗可选用耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素、大环内酯类或克林霉素类药物。

　　手术日为入院第2-4天：

　　1.麻醉方式：全麻或局麻。

　　2.术中用药：麻醉常规用药。

　　3.术后取（炎性）肿物或脓腔壁组织送病理检查，脓液送细菌培养+药敏试验，调整抗菌药物种类。

　　术后住院恢复3-7天：

　　1.复查项目：血常规，必要时行乳房超声检查。

　　2.术后抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，抗菌药物用至体温正常后3天。

　　手术方式：

　　1.激光打孔

　　确定脓肿位置后，在脓肿波动最明显的部位打孔并吸出脓液，然后将抗生素注入脓腔。此方法创伤小，患者容易接受，同时也免受换药的痛苦。

　　2.脓肿切开引流

　　已有脓肿形成，应及时切开引流。深部脓肿波动感不明显，需用较粗大针头在压痛最明显处试行穿刺，确定其存在和部位后再行切开。乳腺脓肿切开引流的方法主要根据脓肿的位置而定：①乳晕范围内的脓肿大多比较表浅，在局部麻醉下沿乳晕与皮肤的交界线作半球状切口，可不伤及乳头下的大导管；②较深的乳腺脓肿。最好在浅度的全身麻醉下，于波动感和压痛最明显处，以乳头为中心作放射状切口，可不伤及其他正常组织。同时注意切口应有适当的长度，保证引流通畅。通常在脓肿切开脓液排出以后，最好再用手指探查脓腔，如脓腔内有坏死组织阻塞，应将坏死组织挖出，以利引流；如发现脓腔壁上有可疑的洞孔，应特别注意其邻接的腺叶内是否尚有其他脓肿存在，必要时可将腺叶间的纤维隔用食指予以挖通或扩大，使二个脓腔合二为一。可避免另作一个皮肤切口；但如脓腔间的纤维隔比较坚实者，则不宜用强力作饨性分离，只可作另一个皮肤切口，以便于对口引流；③如脓肿在乳腺探面，特别是在乳腺下部。则切口最好做在乳腺和胸壁所形成的皱襞上，然后沿着胸大肌筋膜面向上向前探查，极易到达脓腔部位；此种切口引流既� �畅，愈合后也无明显的疤痕，但对肥大而悬垂的乳腺则不适用。脓肿切开引流需注意以下几点：

　　（1）麻醉：表浅脓肿多采用局麻，深部脓肿或乳房后脓肿以静脉麻醉为宜。方法：以长针头注射器从乳房基底边缘的上下方及外侧分别向乳房后刺入；以0.5%普鲁卡因做扇形浸润；然后围绕乳房基底边缘再行皮下浸润，总量约100ml。穿刺时针头应与胸壁平行，以免刺破胸膜。如切口部位麻醉不完全，可在切口沿线行皮内及皮下浸润。若脓肿范围较小，亦可于炎症周围的正常组织内行菱形浸润麻醉及切兀沿线的皮内和皮下浸润。

　　（2）脓腔穿刺：切开前先行脓腔穿刺，尤其深部脓肿更为重要。穿刺点选在水肿最明显、压痛最甚处。抽取少量脓液，进行涂片或细菌培养。抽出脓后，暂不拔针头，以针头作引导，行脓肿切开。

　　（3）切开脓肿：①切口大小选择：应根据脓肿的不同部位，采取不同方向的切口，但切口长度应基本与脓腔基底大小一致。如皮肤切口小，影响引流；而皮肤切口过大，会引起延迟愈合。②切口方向：根据脓肿部位选择不同的切口方向。位于乳房腺叶间的脓肿，切口应循乳管方向行放射状切开，不要切入乳晕内。腺叶间脓肿多有间隔，为数个脓肿所组成，故在切开皮肤及皮下组织后，用血管钳插入脓腔撑开，再用示指探查脓肿，并将脓腔间隔分开，使之成为一个脓腔，以便引流。同时也了解了脓肿的范围及大小，必要时可行对口引流。位于乳晕下的脓肿，为防止乳晕下皮脂腺损伤，应沿乳晕边缘做弧状切口。切开皮下，用血管钳插入脓腔撑开，勿过深，以免切断输乳管，造成乳瘘。位于乳房后的脓肿或乳房周边脓肿，可在乳房周边（即乳房基底的胸乳皱处）做弧形切口，经乳房后间隙引流，以免损伤乳腺管造成乳瘘，又利于引流。

　　（4）引流脓液：逐层切开皮肤、皮下组织，结扎出血点。深层组织，可用中弯钳沿针头钝性分离入脓腔，见脓即可将针头拔出，然后用手指插入脓腔。探知脓腔大小及打开脓腔各间隔，以便引流。一些脓腔较大的脓肿，有时切开后仍然引流不畅，探查脓腔时，可于脓腔最低位加做切口，钝性分离乳腺组织，使两切口创腔相交通，即对口引流。行对口切开应注意深部的切口应与皮肤切口大小近似，防止皮肤切口大，深部切口小。难以充分引流。

　　（5）放置脓腔引流物：切开后用干纱布或吸引器将脓腔内的脓液清除，亦可用盐水冲洗干净。然后再用干纱布由脓腔底至切口处折叠放入脓腔，宜稍紧。干纱布引流有利于止血及吸尽脓液、扩大创道，较凡士林纱布或盐水纱布优越。

　　（6）换药：切开引流后2～3日行第1次换药。换药时可先用盐水将纱布引流条浸湿，然后再轻柔缓慢地拔出。用盐水棉球或盐水纱布将分泌物揩干后，用盐水纱布引流，一则便于引流，二则便于肉芽新生，有利于吸附脓苔及坏死组织，对创面刺激小，较凡士林纱布为佳。此次放置引流条要稍松，太紧会影响引流效果及肉芽生长。引流条应放置于脓腔底，防止造成残余脓肿。同时应记录引流条的放置数目，取出时要仔细检查，避免遗留而影响创面的愈合。

　　（7）乳管损伤的补救：术中一旦误将输乳管切断（哺乳期可见创面有乳汁流出），可行缝合结扎，以防乳瘘发生。

　　另外有人报道应用粗针穿刺抽脓的方法治疗乳腺脓肿，其方法为：确定脓肿部位，用16号针头刺入脓腔尽力吸净脓汁，脓腔分房者或几个脓腔者可改变进针方向不断抽吸。此后每日抽吸1次。70%的病人经3～5次即可� ��愈。约3～5%的病人并发乳瘘。此方法简便易行，可在不具备手术条件的卫生所或家庭医生均可施行。

　　（四）脓腔冲洗

　　穿刺脓腔，抽尽脓液。然后注入无菌生理盐水或抗生素稀释盐水，抽出弃之，再注入盐水。如此反复操作，使脓液及坏死组织被冲洗抽出，促进脓腔肉芽的生长，减少毒素吸收及促进脓腔的早日愈合。且患者痛苦小，乳腺组织损伤少，亦不影响乳汁的分泌功能，也避免因切开排脓而形成瘢痕，甚至导致乳房变形。在脓腔冲洗同时，可伴用中药内服。

　　1.适应证

　　①炎症局限，脓肿形成，全身中毒症状不明显者；②炎症已转为慢性经过者；③单发性脓肿，没有脓腔间隔者：④对麻醉药过敏或不能进行全身麻醉的患者。

　　2.工具

　　20 ml注射器，6号针头2个，16号采血针头1个，1%普鲁卡因注射液或0.5%普鲁卡因注射液，灭菌生理盐水等。

　　3.操作方法

　　在脓腔中心行常规消毒，用0.5%普鲁卡因作局部麻醉，然后在脓腔壁较厚的部位穿刺（在脓腔壁太薄处穿刺，针眼不易愈合）。穿刺后，一般注入无菌生理盐水。但如脓腔周围炎症浸润明显者，可用青霉素80万～120万U用生理盐水10—20 ml稀释，再加入1%普鲁卡因（奴夫卡因）液1一2 ml，注入冲洗后的脓腔内（用青霉素须作皮试）。每日冲洗后，注入青霉素1次，全身可以不再应用抗生素。

　　（五）中药治疗

　　急性乳腺炎应用清热解毒之中草药也有较好作用。但应说明的是，对于急性乳腺炎中医中药治疗的同时，应使用足量有效的抗生素。常用中药有：①蒲公英、野菊花各9g，水煎服；②瓜篓生蒡汤加减：熟生蒡、生山栀、银花、连翘各9g，全瓜萎（打碎）、蒲公英各12g，桔皮、叶各4.5g，柴胡4.5g，黄芩9g。

　　关于停止哺乳尚有不同意见，有人认为，这样不仅影响婴儿的喂养，且提供了一个乳汁淤积的机会，所以，不宜将此作为常规措施，而只是在感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时才予以考虑。终止乳汁分泌的方法有：①炒麦芽60g.水煎服，分多次服，每日1剂，连服2～3日；②口服已烯雌酚，1～2mg，每日3次，共2～3日；③肌肉注射苯甲酸雌二醇，每日2mg，每日1次，至收乳为止。