临床医学现代进展

经验交流产后尿潴留的病因及防治

作者：杨小兰

【文献标识码】B【文章编号】1995-2287（2008）02-0358-02 产后尿潴留是指产后6～8小时不能自己排尿或排尿不畅致尿液在膀胱内积聚不能排出。产后尿潴留是产后常见的一个并发症,正常产后尿潴留的发生率约14%,而手术助产尿潴留发生率明显升高,如产钳术后尿潴留的发生率高达26%～38%。为了降低产后尿潴留的发生率,必须了解引起产后尿潴留的病因，并采取相应的预防和治疗措施。1膀胱解剖及排尿的生理膀胱是一个肌性囊状的储尿器官，有较大的伸缩性，成人膀胱的容积为300～500ml,最大容量可达800ml。膀胱的形态、位置随其尿液的充盈程度而改变。成人膀胱位于盆腔内，耻骨联合的后方。充盈时，其上部可膨入腹腔，并与腹前壁相贴。膀胱肌层由平滑肌构成，大致分为外纵、中环、内纵,三层肌束相互交错，构成逼尿肌，尿道内口处还有环形的膀胱括约肌。支配膀胱和尿道的神经有三对,即副交感神经（骨盆内脏神经）、交感神经（腹下神经）、阴部神经。排尿反射的初级中枢在腰骶部脊髓,此处副交感神经兴奋时,可使膀胱逼尿肌收缩，膀胱内括约肌松弛，因而促进排尿。而交感神经兴奋时使膀胱逼尿肌松弛,膀胱内括约肌收缩，抑制尿液排出。2妊娠分娩对膀胱尿道的影响妊期间由于内分泌环境的改变及子宫的压迫，盆腔的,各器官组织包括膀胱和尿道均有水肿、充血及组织增生现象,随着子宫的增大,膀胱被推向前上方,由盆腔移位于腹腔，尿道也相应延长,孕期由于黄体酮内激素及松弛素的分泌，对膀胱逼尿肌有一定的抑制作用。分娩发动后,子宫收缩时膀胱内压力平均升高0.49kpa,但在用力屏气时压力升高可达4.9kpa以上。由于产时膀胱内压力的突然升高,可造成膀胱的轻度损伤。产后如作膀胱镜检查可发现膀胱底部及三角区有不同程度的充血水肿,部分病例可见黏膜下瘀斑,如作压力测定，可发现膀胱的感觉及张力均有所减退。另外,当胎头经耻骨弓下通过时可损伤尿生殖隔,在通过肛提肌内缘的尿生殖孔时,可使其过度扩张,并使尿道及阴道与肛提肌的连结处变得松弛,使膀胱的正常位置难以维持，特别是产妇用力屏气或作困难的助产术或用力向下按压子宫时,均可使主韧带及骶骨韧带过度伸张,从而累及走行在此处的副交感神经,引起尿潴留。3产后尿潴留的病因分娩过程中,凡是能引起膀胱、尿道解剖位置改变或损伤膀胱、尿道组织以及支配排尿的神经纤维的因素,均可引起产后尿潴留，最常见的病因有以下几种:（1）机械性损伤妊娠末期,孕妇的膀胱,尿道均有不同程度的水肿,分娩过程中胎先露的压迫或多次阴道检查更使充血水肿加重,尤以滞产时胎先露对膀胱颈及骨盆底长时间压迫者更甚。再加上屏气时腹压骤增,膀胱内压力也明显上升,可致膀胱感觉及张力均有所减退，逼尿肌收缩力减弱,而尿道的水肿又使排尿阻力增加，二者明显的协同失调导致尿潴留。另外,手术助产或暴力向下按压子宫不仅易使膀胱位置下垂,也可能损伤位于子宫骶骨韧带鹊母苯桓猩窬,致使逼尿肌和膀胱内括约肌出现功能性失调引起尿潴留。此类情况是引起产后尿潴留的常见原因。（2）精神因素:有会阴侧切伤口或会阴撕裂伤而行缝合的产妇，因惧怕伤口疼痛不敢用力排尿,或担心伤口感染而惧怕排尿,以致使膀胱过度充盈而失去应有的收缩力,反射性抑制尿道括约肌痉挛,增加排尿困难,以致尿潴留。（3）产后未及时排尿:有些产妇身体虚弱,产程过长致过度疲劳,再加腹壁松弛，膀胱张力差,对内部张力的增加不敏感,又未予以及时排尿致尿潴留。也有一部分产妇因不习惯于卧床排尿而致尿潴留。（4）药物的影响:妊娠高血压疾病患者往往应用大量的解痉镇静药,如硫酸镁，莨菪类药物等，特别是东莨菪碱具有胆碱能阻滞剂作用，能减低膀胱肌张力和收缩功能，从而引起尿潴留。（5）泌尿系感染：妊娠其间由于子宫的压迫，常有上尿路的扩张及尿液的淤滞,易于发生泌尿系感染，如分娩过程中反复导尿,更易致感染，由于泌尿系感染，可能会加重尿潴留。4诊断与鉴别诊断产后尿潴留的诊断比较容易,产后6～8小时不能顺利排尿,腹部可触及胀大的膀胱，压之有胀痛感便可确诊。但应注意鉴别以下几种情况：个别产妇由于分娩过程中体力消耗过大,又未及时补充饮食和水份,产后一段时间可能因尿量过少而未排尿,此时检查膀胱区是空虚的，应及时补充水份。另一种情况是产妇主诉产后多次排尿,但每次排尿量较少儿且不畅,此时应注意是否是尿潴留引起的假性尿失禁。原因是膀胱过度充盈压力增加，当膀胱内压力超过尿道内括约肌张力时便有尿液溢出。此种情况如未被及时发现并给予迅速处理,可能导致自发性膀胱破裂的严重后果。5预防加强围生期保健,及时发现孕期泌尿系感染并给予治疗。严密观察产程,积极处理各种原因造成的产程延长,纠正产妇的一般情况，以免产妇过度疲劳。尽量减少不必要的阴道检查和反复导尿，以防外阴、尿道水肿及泌尿系感染。第二产程手术助产牵引力适当,避免暴力向下挤压子宫,以防因子宫被过度向下推移,而致膀胱下垂或损伤该处的副交感神经纤维引起尿潴留。产后2小时内应督促和鼓励产妇按时排尿,避免因膀胱过度充盈而引起尿潴留。6治疗产后一旦发生尿潴留,应先解除患者的顾虑和紧张情绪,鼓励起床自解小便，或用温热水熏洗外阴以及水声诱导排尿。以上措施无效时可采取针灸治疗,穴位选中极、曲骨、三阴交,也可在针灸针上接通电子针灸按摩仪,通过脉冲电流刺激,疏通经络,提高膀胱肌肉兴奋性,使逼尿肌收缩,以恢复膀胱功能。如上述方法无效,可给予拟胆碱类药物，以增强胆碱酯酶活性,促进膀胱平滑肌收缩，新斯的明每次0.5～1mg肌注,一般15～30分钟见效，机械性肠梗阻禁用。产后尿潴留属中医的癃闭,多为中气虚弱,肾阳不足,膀胱气化失司而成,治以金匮肾气丸,补中益气汤加减等。上述处理无效,可放置引留尿管,持续开放24～48小时，使膀胱充分排空,膀胱肌肉神经得以休息和调整,从而恢复其生理功能。以后改为定期开放，每2～4小时开放一次，24～48小时后拔除尿管,如是多数均可恢复自行排尿。

作者单位：517300广东省河源龙川县妇幼保健院（收稿日期:2008-02-28）（编辑:一凡）