什么是开放性骨折

在工业、交通高速发展的今天，高能量损伤、多发伤愈发多见，开放性骨折伤情愈发复杂，处理难度加大，而治疗要求更高。那么什么是开放性骨折？开放性骨折的治疗应该注意哪些呢?我们一起来了解一下吧。

骨折发病与哪些因素有关

年龄、性别和健康状况与骨折的关系：不同的年龄，伤病的好发部位和发生率也不一样，如跌倒时臀部着地，外力作用相同，老年人易引起股骨颈骨折(女略多于男)，而青少年则较少发生。骨活损伤多发生在儿童或17—18岁以下的正在生长发育、骨既尚末愈合的少年。年轻力壮，气血旺盛，肾精充实，筋骨坚强者则不易发生损伤(骨折)。年老体袁.气血虚弱，肝肾亏损，骨质疏松者，则易发骨折。

骨骼的解剖结构特点：骨折与其局部解剖结构有一定的关系。骨伤的松质骨与密质骨;静止段和活动段之交界处是骨折的好发部位。锁骨骨折多发生在无韧带肌肉保护的锁骨2个弯曲的交界处。

职业工种：伏案工作者容易患颈椎病，经常弯腰负重操作者多发生慢性腰部劳损，运动损伤容易发生于运动员、舞蹈演员，损伤的发生与职业工种有一定的关系。

骨骼原有病变：若骨船本身原有某种病变(如骨肿瘤、骨储炎、骨结核等)，在某种动作或轻微的外力作用下发生骨折者，称为病理性骨折。肾上腺皮质功能亢进或应用可的松后，容易发生骨折或使骨折愈合迟缓。

什么是开放性骨折

1、初期处理：评估伤情别只关注经典版

严重的开放性骨折往往伴有合并伤，初始评估及处理可简单地概括为先救命、再治病及先全身、再局部。在针对开放性骨折的局部处理中，软组织损伤处理得当与否是决定患者预后的关键因素。

2、初次手术：大做还是小做审慎考量

严重的开放性骨折，医师需要面对的不仅有软组织的缺损、骨折、骨质外露，还有肌肉、肌腱的断裂或缺损及血管、神经的损伤。所谓初次手术大做，即一期行确实的骨折固定、可能的肢体结构及功能重建和创面修复;所谓小做，就是清创，临时的骨折外固定架固定和必要的结构重建。这其实是骨科损伤控制(DCO)原则或早期全面治疗(ETC)原则的适应证把握问题。

目前一般认为，严重开放性骨折患者可能存在血流动力学不稳定、低体温、酸碱平衡紊乱或凝血障碍，为避免手术造成的二次打击，应考虑实施创伤控制性手术。我们必须牢记，对于这类损伤的患者，处理的首要任务仍是生命的挽救，手术方案的制订必须是在详细而确切的伤情判断下，综合考量患者情况、术者手术技术、医院综合救治水平后作出的审慎选择。

3、清创时机：黄金6小时不是绝对原则

对于清创的时机，传统观点为经典6小时原则，认为6小时内新鲜创口经彻底清创闭合后，绝大多数可一期愈合。但所谓黄金期6小时原则并不是绝对的，开放性骨折治疗应遵守尽早清创的基本原则，推荐在24小时内完成。相对于6h内清创，患者全身状况、充分准备及经验丰富的高年资医师参与手术等因素，更影响预后。

4、内固定VS外固定：选择时参考关键要素

目前开放性骨折的内固定和外固定选择争论主要集中在三个方面：初次手术固定物选择，临时外固定是否转为确实内固定，开放性骨折后期并发症处理。

对于外固定是否转为内固定，我们需着眼于以下要素：1.更换时机：需待术区软组织覆盖好、感染控制。2.手术方式：保护软组织、微创，切口选择组织丰厚处，避免切口问题。

人身体各个部位的开放性骨折

5、保肢VS截肢：结合四肢损伤与整体状况

GustiloⅢB、ⅢC型的肢体严重开放性骨折，治疗常面临保肢与截肢的选择。

为了科学地评估患者的伤情与预后，国内外学者提出了一些有关保肢和截肢的量化指标，如肢体损伤严重程度评分(MESS)、肢体损伤综合征指数(MESI)、肢体损伤指数(LSI)等。其中MESS最常用，但MESS注重四肢解剖结构的损伤而较少考虑患者整体状况。MESI增加了全身因素的考量，评分系统较为全面，特别是对ISS1>25分、休克、高龄患者权衡截肢与否有优势，具有良好的特异度。

伤后是否骨折的自我判断

一、要看受伤时的暴力是大还是小一般来说，暴力大的更易造成骨折。但老年人骨质脆，有时暴力虽小也会造成骨折;而如是少年儿童，其骨质柔韧有弹性，即使暴力稍大一些，也不一定会造成骨折。

二、视受伤的姿式如滑倒时，手会不由自主地先着地，这时手臂易骨折;从自行车上摔下，侧身而髋骨先着地，则髋骨易骨折。

三、从伤后出现的症状以及功能障碍加以分析若伤处疼痛剧烈，局部肿胀明显，有严重的皮下瘀血、青紫，出现外观畸形，这时均应考虑有骨折的可能。此外，一般骨折病人多有功能障碍，如手臂骨折后，手的握力差，甚至不敢提东西;下肢骨折后，不能站立或行走;腰部骨折后不能坐位。

四、用在远离受伤部位叩击的方法检查如上肢骨折，此手握拳，另一手手掌轻轻绐予撞击，若伤处感到疼痛，则骨折的可能性极大。至于下肢骨折，可用拳轻轻叩击患肢足跟，看看伤处有无痛感。

开放性骨折的分类

国内外学者对开放性骨折的分类都十分重视，它关系着治疗方法的选择和评估预后。

anderson依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为" 3型。

Ⅰ型

这类型的伤� �不超过1cm，并且伤缘清洁。

Ⅱ型

撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱。

Ⅲ型

有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。

〔1〕1984年，gustilo在临床应用中发现此种分类的不足，又将Ⅲ型分为3个" 亚型;即ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染;ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。

〔2〕目前为止，anderson-Gustilo的分类法是国际上最常用的方法之一。

开放性骨折症状

全身表现

(1)发热症状

骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，血肿吸收时，体温略有升高，但一般不超过38℃，开放性骨折体温升高时，应考虑感染的可能。

(2)产生休克症状

骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大者可达2000ml以上。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。

开放性骨折的处理原则是什么

开放性骨折因创口有发生感染的危险，必须及时正确地处理创口，防止感染，力争创口迅速愈合，从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。

侵入创内的细菌，最初仅停留在创口表面，此时创口仅受污染。在细菌繁殖和侵入组织之前这段时间称为潜伏期。潜伏期的长短与创口的性质、部位、污染程度;细菌的种类、数量、毒性;病人局部和全身抵抗力的强弱及环境温度等因素有关。在潜伏期内施行清创术，多可一期愈合。如按时间划分，在6~8小时以内的新鲜创口，经过彻底清创，骨折端可加内固定物;8~12小时以内，如果创口污染不严重，经过彻底清创后仍可考虑加内固定物，并缝合创口;12~24小时之间的创口，在抗生素保护下，仍可施行清创术，一般不应植入内固定物，创口是否缝合需视情况而定。若已有严重炎症，则不应做清创术。超过24小时的创口，感染难以避免，清创可摧毁已形成的感染屏障，使感染扩散，有害无益。少数情况下，气温低，污染轻微，虽已超过24小时，亦可考虑做清创术，甚至可以考虑缝合。

开放性骨折是否应用内固定，一直存在不同意见。传统方法均以外固定为主，理由是内固定可以增加组织损伤，加重感染。近20年来开放性骨折使用内固定的报道日渐增多，认为内固定不但可以使骨折得到良好的对位，而且固定后可以消灭骨折端的异常活动，恢复正常解剖关系，消灭死腔，反而有利于感染的控制，引起合并症者只占少数。但对每例骨折的治疗究竟以哪种固定方法最好，则应针对不同伤情慎重考虑。单纯外固定可以达到治疗要求者，外固定仍应作为首选方法，对只有内固定才能取得良好效果的病例，则应在严格掌握适应证的前提下，正确使用内固定。

开放性骨折内固定术后感染等合并症的发生与组织损伤和污染程度有直接关系。因此，应� ��内固定的先决条件是清创彻底，只有预计创口基本能够一期愈合时才能考虑应用。内固定的适应证应有以下几点。

1、血管神经损伤，行手术吻合者，内固定可以防止骨折端异常活动，为血管神经愈合创造条件。

2、骨折端极度不稳，单纯外固定达不到治疗要求者，可行内固定。

3、多发性骨折，如多部位外固定，患者难以耐受，可对几个部位有选择的应用手术内固定。

4、同一肢体多发骨折，例如同一侧肱骨及尺桡骨骨折或同一侧股骨和胫腓骨骨折，单纯外固定常难达到治疗要求，应选择一个部位，进行手术内固定。另一部位外固定，治疗即比较容易。

内固定手术应尽量利用原创口，并尽量采用对骨和软组织损伤少的方法。例如，胫骨斜形或螺旋形骨折，可在原创口用螺丝钉进行有限内固定，再加外固定。长管状骨骨折尤其股骨，一般钢板螺丝钉达不到固定要求，而且剥离范围大，损伤较严重，故应以髓内钉固定为主。加压钢板虽然固定确实，但对软组织损伤更加严重，一般不适用于开放性骨折的急诊处理。开放性骨折内固定后，如果皮肤缺损，一期缝合有困难者，亦可采用健康肌肉覆盖骨折部，不缝合皮肤，待5～7天炎症局限后，二期缝合或行皮瓣移植。

对损伤严重，内固定或外固定均不适用的病例，现多主张采用外固定支架，方法为在骨折上下段皮肤健康的部位，插入固定针，连外固定器，其优点是既可达到骨折固定的目的，又便于伤口观察及处理。尤其胫腓骨骨折创口污染严重、清创不易彻底者，应用效果较好。