首次癫痫发作及其处理

首次所谓癫痫大发作是十分令人恐惧的，对病人的精神情绪、社会机能以及职业性质均可产生深远的影响。据全人群基础前瞻性研究显示，我们都面临着有8-10%发生一次癫痫发作的终生危险和3%的癫痫机遇，也就是说，在特定的状况下，我们每个人都有可能发生一次癫痫，只是有些人癫痫阈值高，有些人癫痫阈值低而已。由急性脑功能障碍引起的急性症状性或激发性首次癫痫发作不太可能复发（3-10%），然而，非激发性的首次癫痫发作，根据meta分析，约30-50%将复发，第二次非激发性癫痫发作后，70-80%将复发，确定癫痫诊断。当病人首次癫痫发作就诊时，主诉描述要么是全身性发作，要么是部分性发作，其他类型如失神发作或复杂部分性发作，其实在本人或家人引起注意前或许已典型发发数次了。因此，对首次癫痫发作的判断和处理，临床医师理应熟知。合肥105医院体检中心何龙泉

一、首次癫痫发作的判定

首次癫痫发作的鉴别诊断十分广泛，最重要的包括晕厥、短暂性脑缺血发作、代谢性脑病（低血糖或电解质紊乱）、梦样状态、梦惊、复杂性偏头痛、心律失常及癔症性发作，尤其晕厥激起缺氧后抽搐发作易误诊。所以，病人和目击者提供的详细病史最具诊断价值。舌咬伤虽不常见但特异性强，此外，发作后神智恍惚也应认为癫痫发作。如果首次癫痫发作不能确定，应等待其再次发作，以免误诊。大量连续病例总结认为，所谓首次癫痫发作或许并非第一次。许多病人在描述首次发作情景时多为全身性强直-阵挛性大发作，而那些单纯或复杂部分性发作，如明显的似曾相识，突然的害怕感觉，嗅觉或味觉异常，或短暂性语言障碍均没有被诊断。首次抽搐性发作或许是首次被识别出的癫痫诊断。

二、首次癫痫发作的激发原因

全人群基础调查表明，25-30%的首次癫痫发作是急性症状性或由脑损伤、代谢性、中毒性脑功能障碍激起。激发因素包括发热、头颅外伤、酒精中毒、酒精或药物断戒、低血糖、电解质紊乱、颅内感染、缺血性脑卒中、颅内出血和诱发惊厥的药物（如氯氮平、麦普替林、曲马多、茶碱、g-氨基丁酸等）。可逆性代谢性或中毒性疾病导致继发性癫痫复发的危险性较小（≤3%），而如脑脓肿等对脑产生永久性损害的疾病所激发的癫痫复发危险性较高（≥10%）。由严重心理应激或严重睡眠剥夺引起的癫痫发作不认为是急性症状性癫痫发作，而是由上述因素对有癫痫潜在疾病的易感个体的触发所致。比较罕见的还有闪烁光源或阅读也可触发癫痫发作。

三、首次癫痫发作的检查和诊断

对于儿童首次癫痫发作，血、尿、脑脊液常规检查对诊断意义不大。然而对其病史及发作时的状况调查对诊断十分重要。如一位胰岛素依赖型糖尿病患儿需判定有无发生低血糖，而发热和头痛的成人应腰椎穿刺来除外脑炎的可能。

如果首次癫痫发作为非激发性发作，EEG和MRI检查具有诊断价值。当无法进行EEG和MRI检查时，只能依靠病史来作出判断。如果首次癫痫发作24-48小时内EEG检查，约70%病例有实质性异常（延迟时间长后其异常率可能低些），当标准EEG检查无阳性发现时，睡眠剥夺EEG可在另外的13-31%病例中检测到棘波发放。与CT检查比较，MRI更能检出小的肿瘤或其他病理变化，首次癫痫发作后直接应用MRI检测出异常在成人比儿童常见。Pohlmann-Eden等报告一组166例成人首次癫痫发作CT和MRI检查结果，发现最常见的病因为脑血管病（26%）;其次为脑肿瘤（12%）、外伤性疤痕病灶（5%）以及其他原因（4%）。皮质下血管性脑病本身可增加癫痫发作的危险，在老年人首次癫痫发作可以由无症状性脑卒中引起，而这种脑卒中只有通过MRI检查才可识别。

一旦排除了症状性原因后，下一步应判断首次癫痫发作是否为部分性或全身性癫痫综合征，是否应用药物治疗。一次癫痫发作后可以诊断癫痫综合征，但单次发作诊断癫痫是不够的，癫痫的诊断意味着复发的危险，而癫痫综合征是个大的概念，包括发病年龄、病因、预后和对治疗的反应。比如一个首次夜间发作和典型EEG棘波儿童，可以诊断为良性运动性癫痫，这是一种遗传病因的疾病，占儿童期癫痫的15%，且总是时轻时重。King等在一项300例年长儿童和成人首次癫痫发作的前瞻性研究中报告，癫痫综合征的诊断占80%，临床详细资料加家族史便可以得出诊断占47%，结合EEG检查得出诊断提高30%，加上MRI又提高诊断率4%。

四、首次癫痫发作复发危险和病人活动限制

首次癫痫发作者一旦知晓发作的实质，往往能通过自身预防，避免激发或触发因素可以降低复发。例如通宵达旦学习后发生首次发作的学生，最好避免睡眠剥夺。Berg在一项Meta分析资料结论，首次非激发性发作后的2年间复发危险为42%，60-70%复发发生在首次发作后6月内，此后，复发危险指数降低。复发的最重要危险因素是病因和EEG异常，尤其局灶棘波。至于24小时内2次明确的非激发性发作的临床意义不确定。一项前瞻性研究认为，有些这类2次发作� ��可以视为单次首次发作;而另一项研究结论应视为分离的独立发作，可以诊断为癫痫。

首次非激发性癫痫发作且未予治疗者活动限制因人而异，发作后2-3月内应避免游泳、潜水、攀岩等易造成创伤危险的活动，并且暂停危险的机械操作至少6个月。法律关于首次癫痫发作后驾驶执照的暂停各国标准不一，有的不限制，有的暂停为一年。在英国，非营运性驾驶必须在一次非激发性发作后一年未再发作方可允许;营运性驾驶必须在非激发性发作后经抗癫痫药物治疗10年未再发作方可允许。对于神经科医师来说，大家一致认为，首次非激发性癫痫发作后3-6月停止非营运性驾驶，如果首次发作为急性症状性发作，大部分病人3月后可以驾驶;营运驾驶员首次非激发性发作后应予更多的限制，一般认为未服抗癫痫药物2年未发作方可允许。

五、首次癫痫发作癫痫药物治疗

首次癫痫发作后是否药物治疗仍有争论。临床实践认为，在儿童首次发作，药物治疗可以减少复发，但不能根除复发，无长期缓解作用。最近2项大样本随机研究显示，儿童和成人首次癫痫发作后服抗癫痫药物和未服药物对比研究得出的结论完全相同。决定治疗必须权衡再一次发作危险与长期服药副作用危险的利弊。当复发的危险度很高，比如局部结构性脑损害和相应的EEG癫痫波活动（如卒中和脑脓肿后）、当复发性发作引起损伤危险很高（如伴颈椎骨折、严重的骨质疏松症或近期服用抗凝剂）;当复发可能导致经济困难（如被解雇），药物治疗是正确的。

1、药物的选择

首次癫痫发作若决定药物治疗，应选择高效、安全性耐受性好、药物相互反应小的药物，以获得病人良好的生活质量，因为约半数病人自首次发作后没经治疗也从未发生再次发作。药物开始剂量应在低范围，因为神经毒性和对认知的副反应，应避免使用苯妥英和巴比妥类药物。

如果确定为癫痫综合征，以下抗癫痫药物是有效的：

l部分性发作：卡马西平，苯二氮卓（尤其儿童），加巴喷丁，拉莫三嗪，奥卡西平，托吡酯，丙戊酸盐。

l全身性发作：拉莫三嗪，托吡酯，丙戊酸盐。

药物的选择应个体化，要考虑致畸因素、病人的认知能力、药物相互作用、医师对药物的了解程度以及价格因素。

2、药物治疗时限

儿童时期癫痫发作药物治疗通常应用至患儿停止发作1-2年，如果儿童首次发作后开始药物治疗，一般持续至停止发作1年以上，除非少数几个癫痫综合征，如青年型肌阵挛性癫痫，需要长时间的药物治疗。成人首次发作后药物治疗的时限没有确切的数据予以指导，每个病人应根据个体具体情况而定，包括下一次发作时对健康和社会所产生的后果。可利用EGG和神经影像学来协助药物治疗的决定，因为持续的EEG异常和明确的病因，即使癫痫缓解几年后，药物撤除后也有很高的复发危险。对成人患者而言，在开始 治疗前就应慎重考虑药物中止的各项临床指标，如果首次癫痫发作后即开始药物治疗，建议至少维持1年治疗，除非复发危险很低的病人，没有发作6个月就够了。

结论

首次癫痫发作对每个个体来说有着不确定的未来，但复发的后果在不同的地区和社会情景下个体间是不同的。药物治疗应根据医学状况和个人及家庭的利弊来决定，判断和治疗的根本目的是使病人生活质量更趋完美，使之感觉到近似健康又时刻警觉获得两者平衡至少1年。个体化应对策略将通过临床医师认真地指导得到改善。