干姜气热,味大辛,入肺、脾、肾三经,而偏入脾、胃经,具有温中焦脾胃之殊功,故《本草思辨录》云:“干姜为温中土之专药也。”干姜的温中作用始论于《神农本草经》,谓:“干姜味辛温,主胸满咳嗽上气,温中,止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利。”
对于干姜的温中作用,仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中进行发挥,扩大了其适用范围,除用于脾胃虚寒所致的出血、下利等症外,还通过配伍用于治疗寒凝胸痹、腹痛、寒湿肾着、呕吐等。
脾属中焦,主升降,贯上下之气,气滞不畅,不通则为痛。痛证之因,以寒凝为多。仲景治寒凝痛证,常用干姜作为佐使药物,无论属虚寒,还是实寒,均有应用,取其温中焦、振奋阳气之功,从而达到祛寒之目的。
如《伤寒论》386条云:“霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之。寒多欲不用水者,理中丸主之。”理中丸由人参、干姜、甘草、白术组成,主中阳受损引起的“身疼痛”,方中用干姜的目的主要在温中、振奋阳气,使寒散痛止。
又如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中云:“心胸中大寒痛,呕不能食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。”此“上下痛而不可触近”,即由中焦阴寒内盛、气机凝滞所致。大建中汤方,以人参、饴糖健脾益气、缓急止痛,以干姜合川椒直接温脾、散中焦之寒,共奏止痛之功效。
另外,仲景治疗胸阳不振、寒凝所致的胸痹疼痛,在应用其他散寒止痛药的同时,亦配干姜治之,如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云:“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。”方中,乌头、赤石脂、川椒、附子皆为辛热之品,祛寒散结,干姜虽为佐药,但合辛热诸药能温运脾阳,加强祛寒能力,达到止“心痛”之目的。
中焦主运化水湿,肾着及泄利常由中焦不运、水湿不能正常运化所致。仲景治疗常用干姜温运中焦,以化水湿。
如《金匮要略》治肾着“其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状”,用甘姜苓术汤,方中即以干姜温通中焦脾阳,配甘草、白术补中益气健脾,茯苓淡渗利湿,四药共奏散寒除湿之功。
仲景方干姜还用于久利,如《伤寒论》307条云“少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不上,便脓血者,桃花汤主之”。“下利不止,便脓血”乃泻利日久,脾阳虚衰,中气下陷,不能固摄而致,治当温中健脾助运,故桃花汤中用赤石脂、粳米涩肠固脱的同时,用干姜温中,以达到健脾助运止泻的目的。
《八十一难》之语所云,仲景之学,是在继承了《内》《难》学术思想的基础之上而形成的。因而,在人与自然的关系问题上,张仲景便自然地以《内经》天人相应的整体观作为指导思想,并且作了进一步的阐发,人类生活在自然界,并作为自然界的组成部分,人类只有顺应自然界气候的发展变化,才能得以生存,保持健康。
其次表现在津液能驱逐病邪,削弱病势上。另外,津液能调整由病邪所致的功能失调并修复损伤。津液抗病作用及津液抗病思想在《伤寒论》中有也有充分反映。人们要想不得病或少得病,必须重视保护体内的津液,人若津液不充 则筋枯髓减,皮槁毛脆,脏腑虚弱,即易为病邪所害。
在《伤寒论》112方中,一共使用饮食药物17种,这些饮食药物遍及81个方剂,占全书方剂总数的72.32%。其中还有不少纯以饮食药物命名的方剂,如十枣汤,猪肤汤等6方,加上药食合名的方剂(如干姜附子汤)共24方,占全书的21.43%。
在服药方法上亦强调保胃气。如他主张吃药时宜喝点粥,因为粥有内充谷气的作用,既可助胃气以扶正,又可助药力以祛邪。另外,张仲景继承并发展了《内经》,病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也这一理论,注重疾病时期的调理。如他立专篇讨论瘥后劳复问题,指出病愈时,脾胃气尚弱,尤需保胃气。
《伤寒论》中所用药物非常广泛,以《伤寒论》所用112方与93味药来看,有扶正祛邪免疫作用的人参、黄芪、白术、云苓、当归、甘草、大枣等药物的条文不下上百条。在其所载扶正祛邪药物中,多有增强免疫机能、调理脏腑、补养气血的作用。
组成:桂枝(去皮)(9克)芍药(9克)生姜(9克)大枣(切)(3枚)甘草(6克)
方解:风寒伤人肌表,原应恶寒发热而无汗,今汗自出而发热,恶风不解,且有鼻鸣、干呕,是腠理不固,卫气外泄,营阴不得内守,肺胃失和之故,所以是表虚证。究其病机,是风寒外感,卫强营弱,即《伤寒论》第五十三条所说:“以卫气不共营气谐和故尔。”风寒在表,当用辛温发散以解表,但本方证属表虚,腠理不固,且卫强营弱,所以既用桂枝为君药,解肌发表,散外感风寒,又用芍药为臣,益阴敛营。桂、芍相合,一治卫强,一治营弱,合则调和营卫,是相须为用。生姜辛温,既助桂枝解肌,又能暖胃止呕。大枣甘平,既能益气补中,又能滋脾生津。姜、枣相合,还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫,所以并为佐药。炙甘草之用有二:一为佐药,益气和中,合桂枝以解肌,合芍药以益阴;一为使药,调和诸药。所以本方虽只有五味药,但配伍严谨,散中有补,正如柯琴在《伤寒论附翼》中赞桂枝汤“为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。”
组成:柴胡半斤(24g);黄芩三两(9g);人参三两(9g);甘草炙,三两(6g);半夏洗,半升(9g);生姜切,三两(9g);大枣擘,十二枚(4枚)。
方解:(1)胆为清净之府,无出无入,其经在半表半里,不可汗吐下,法宜和解。邪入本经,乃由表而将至里,当彻热发表,迎而夺之,勿令传太阴。
(2)柴胡味苦微寒,少阳主药,以升阳达表为君。黄芩苦寒。以养阴退热为臣。半夏辛温,能健脾和胃,以散逆气而止呕。人参、甘草,以补正气而和中,使邪不得复传入里为佐。邪在半里半表,则营卫争。故用姜、枣之辛甘,以和营卫为使也。
组成:由半夏(9克)黄芩(6克)干姜(6克)人参(6克)炙甘草(6克)黄连(3克)大枣(4枚)熬制成的,用于寒热平调,消痞散结。
方解:本方证病人中气受伤,脾胃、大小肠功能失调,因为寒热互结其中,清浊升降失常。其症状为心下痞满、干呕、肠鸣下利。本方是由小柴胡汤化裁得到,即去柴胡、生姜,而加川 、干姜。本方中法夏、干姜辛温除寒,和胃止呕;川连、黄芩苦寒泄降除热,清肠燥湿;人参、大枣、炙甘草补中益气,养胃。该方主治主要病机为:少阳证误下而中气虚,寒热互结于中焦,气机结滞,脾胃升降失常。
凡外感热病,邪热入里化燥,势必伤阴。如原书说:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”又说:“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”(按:上述两条应参合其他白虎汤证原文的精神)前者因表邪入里,化热伤津,热邪充斥,病势亢盛,故而出现“四大证”;后者热邪内伏,热深厥深,即所谓“热厥证”。二者热邪有内外之别,而其热盛化燥,劫灼津液,则是一致的。所以,均可用白虎汤重剂以撤其热,保存津液。张锡纯说:“方中重用石膏为主药,取其辛凉之性,质重气轻,不但长于清热,且善排挤内蕴之热息息自毛孔达出也。用知母者,取其凉润滋阴之性,既可佐石膏以退热,更可防阳明热久者之耗真阴……”张氏善治伤寒之学,对石膏研究至深,用白虎独具卓识,值得效法。再进而言之,论中用白虎及其加人参的目的,均在于保存津液以救阴。因为大汗大渴脉洪大之症,为热邪充斥,势必伤及阴津,故加人参以益气救阴。同时,后世从热盛伤血的病机着眼,以白虎为基础,加人凉血清热的犀角、玄参,改名为化斑汤,突出其清热凉血化斑的作用,是有临床意义的。此外,伤寒善后劳复中,有因伤寒虚羸少气,欲呕吐者,用竹叶石膏汤例。本法亦属救护胃阴,益气降逆。笔者体会,方中半夏一味,因其性味辛燥,若热病后期胃阴不足,仍嫌其过燥,可代之以竹茹或枇杷叶,似更贴切。
病案举例:刘某,男,25岁,农民。
病者初则感冒,咳嗽,发热,自以葛根、荆芥、山栀等家常药,煎汤频饮,汗出热退。次日,继之高热,体温39.6°C,汗出,咳嗽气憋,胸痛,痰色黄稠,口渴饮水,大便未解,小便黄短,脉象浮弦而数,舌苔黄略干,拟用银翘白虎汤加减:
银花15克,连翘10克,知母10克,生石膏20克,桑皮15克,全瓜蒌15克,黄芩10克,芦根30克,杏仁10克,前胡10克,甘草6克,水煎日二剂。
二诊:服上药后,热退渴减,咳嗽胸痛等症依然,守原方再进一剂。
三诊:热已退净,唯咳嗽、胸痛未除,痰色黄稠,大便已通,溺少,脉仍数,舌苔薄微黄,继以清肺止咳,平其余波。用前胡10克,沙参10克,百部10克,杏仁10克,桑皮15克,瓜蒌壳15克,冬瓜仁30克,甘草6克,桔梗10克,进三剂而愈。
一、伤寒论的温中学说是什么干姜气热,味大辛,入肺、脾、肾三经,而偏入脾、胃经,具有温中焦脾胃之殊功,故《本草思辨录》云:“干姜为温中土之专药也。”干姜的温中作用始论于《神农本草经》,谓:“干姜味辛温,主胸满咳嗽上气,温中,止血,出汗,逐风湿
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