肠系膜上动脉栓塞 的病理病因_肠系膜上动脉栓塞的临床表现

肠系膜上动脉栓塞是指他处脱落的各种栓子经血液循环至肠系膜上动脉，堵塞其主干或分支，导致该动脉供血障碍，供血肠管发生急性缺血性坏死，肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹角，栓子易于进入，故临床上本病较多见，约占急性肠系膜血管缺血的40%～50%。栓子一般来自心脏的附壁血栓，故多见于风心病，冠心病，感染性心内膜炎及近期心梗患者，此外，栓子来自动脉粥样硬化斑块及偶见的细菌栓子。这些栓子自发或在导管检查时脱落。

一、肠系膜上动脉栓塞的疾病概述

　　本病的临床表现因栓塞的部位、程度和侧枝循环状况而异。Bergan提出剧烈急腹痛、器质性心脏病和强烈的胃肠道排空症状（恶心、呕吐或腹泻）为急性肠系膜上动脉栓塞的三联征。其症状与栓塞时间有关。早期有脐周或上腹绞痛，腹软，肠鸣音增强；6～12小时后，肠肌麻痹，持续性腹痛，肠鸣音减弱，肠粘膜可发生坏死或溃疡，导致便血或呕咖啡样物。此时如手术解除血管阻塞，肠缺血尚可恢复；12小时后可有腹膜刺激征或腹块，肠鸣音消失，发热、脉速和中毒性表现，提示病变已不可逆。如栓塞发生在分支，侧枝循环较好，急性发病后可自行缓解。

　　白细胞常超过20×109/L，血清淀粉酶升高，CPK随病情进展而不断增高，72小时逐渐恢复，血清LDH及其同工酶LDH3，血清无机磷都有增高。腹部平片在早期可见小肠充气；当病情发展到肠麻痹时可见小肠、结肠胀气，肠壁水肿，增厚；肠坏死时肠腔气体漏入肠壁，积聚于浆膜下，平片可见透光带或透光环，有时门静脉内也可见气体阴影。肠系膜上动脉造影可见到栓子的部位及栓塞程度、范围，栓塞近侧有造影剂充盈，而其远侧血管不显影。

　　一般治疗包括胃肠减压、静脉补液维持水和电解质平衡，输血及使用广谱抗生素。经导管立即开始*灌注，以30～60mg/h，加入生理盐水中滴注，以扩张肠系膜血管，改善血流，以避免肠切除或减少切除范围。在肠缺血可逆期，手术摘除血栓可能治愈。而当肠坏死阶段，则需同时行栓子摘除及肠切除术。

　　本病予后与能否早期诊断和治疗关系最为密切，此外尚与栓塞部位、程度及其侧枝循环状况有关。一般报告存活率为10％～45％，首都医院报告治疗7例均存活。

二、肠系膜上动脉栓塞的病理病因

　　肠系膜上动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，如心肌梗死后的壁栓，亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物、风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左右心耳附壁血栓的脱落等；亦可来源于大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和脓肿或脓毒血症的细菌的栓子等。

　　肠系膜动脉栓塞发生亦与肠系膜上动脉的解剖结构有关，肠系膜上动脉从腹主动脉呈锐角分出，与主动脉走行平行，管腔较粗，与腹主动脉血流的方向一致，脱落的栓子易于进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。多见于结肠中动脉发出部或其以下的部位。

　　发病机制：

　　肠系膜血管一旦栓塞，受阻塞的动脉供应区的肠管发生血运障碍，肠管缺血，缺氧使肠管失去光泽，颜色苍白。肠黏膜不易耐受缺血，若缺血时间超过15min，小肠黏膜绒毛结构就会发生破坏脱落，继而肠壁血液淤滞，充血，水肿，肠管失去张力，出现发绀水肿，大量血浆渗至肠壁，肠壁呈现出血性坏死。大量血浆渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量锐减，肠腔内细菌大量繁殖及由于肠管缺血缺氧后发生坏死的毒性代谢产物不断被吸收，导致低血容量，中毒性休克。肠坏死时，肠管扩张，蠕动消失，表现血运性肠梗阻。

　　肠系膜动脉栓塞的部位不同，肠管缺血区域的范围亦不同。栓塞发生在肠系膜上动脉入口处，可引起Treitz韧带以下全部小肠和右半结肠的缺血坏死；在结肠中动脉分支以下发生栓塞，引起大部分小肠坏死；发生在肠曲的一个分支动脉而侧支循环良好时，则不发生坏死；但边缘动脉栓塞发生梗死，其所供应区域肠管发生坏死。

三、肠系膜上动脉栓塞的临床表现

　　本病男性较女性多见。年龄在40～60岁之间，大多数病人有风湿性心脏病、冠心病、心房纤颤或动脉硬化史。

　　在多数病人发病急骤，突然发生腹部持续性剧烈绞痛，伴有频繁呕吐。初起时腹软，压痛不明显，肠鸣音存在，与腹痛程度不相称。往往当病人呕吐血性水样物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时，却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，直至发生休克，腹腔穿刺抽得血性液体时，才想到本病的可能性，为时已晚。后期则出现腹胀、脉速无力、唇绀、指端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭征象。

　　实验室检查可见白细胞计数明显增高，血液浓缩和代谢性酸中毒表现。腹部X线平片见大小肠均有轻度或中度扩大胀气，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，腹部普遍密度增高。

　　需与本病相鉴别的疾病有：胃肠穿孔、急性胰腺炎、肠扭转、肠套叠和卵巢囊肿扭转等。

四、肠系膜上动脉栓塞的治疗方案

　　确诊的迟早与本病的预后有密切关系。原来有心脏血管病变而易发本病的患者，一旦突发腹部剧烈疼痛而怀疑本病时，应经积极准备后，行肠系膜上动脉造影。如发现栓塞和血管痉挛时，可用输液泵向动脉内持续输入*30～60mg/小时，尚可试用溶栓治疗。如疗效不显着，应早行手术探查。方法有：肠系膜上动脉取栓术，腹主动脉或髂总动脉与肠系膜上动脉搭桥吻合术，术后用肝素、右旋糖酐等药物抗凝治疗，如肠曲已坏死，需作肠切除术。

　　应迅速去除血管内的栓子，恢复肠系膜上动脉的血液灌注。对急性肠系膜上动脉栓塞患者早期应补足血容量，积极纠正存在的酸中毒，选用合适的抗生素及安置胃管等。

　　1.溶栓和抗凝治疗溶栓剂主要为尿激酶和链激酶，可以在动脉造影时经导管注入栓塞部位，使纤维蛋白快速溶解，甚至几分钟内即可完成，也可以全身使用尿激酶或链激酶。严重的胃肠道出血是使用溶栓剂的禁忌证，抗凝治疗可选用肝素，低分子量肝素，低分子右旋糖酐、阿司匹林，双嘧达莫等药物。抗凝药物治疗前，后，应注意监测凝血酶原时间、出凝血时间和血小板计数，以防继发出血，溶栓和抗凝治疗效果不十分确定，故在使用时应灵活掌握，根据患者的不同情况具体分析，决定是否使用溶栓和抗凝疗法。

　　2.手术治疗无论何种原因造成的急性肠系膜上动脉栓塞，大部分患者均需要急诊手术剖腹探查，重建肠系膜上动脉血供，以防止或减少肠坏死，根据栓塞的程度和肠管坏死的范围，可分别选用肠系膜上动脉取栓术、坏死肠襻切除术和肠外置等术式。

　　（1）血栓摘除术：恢复肠系膜上动脉血流，避免肠坏死或缩小肠切除范围，患者做腹部正中切口，保证良好的手术视野，若术前未进行动脉造影，进腹后发现空肠起始段10cm左右肠襻色泽正常，相应的动脉搏动存在，而其远侧的空肠、回肠和升结肠，特别是回肠末端水肿，膨胀、色泽暗红或紫黑，动脉搏动明显减弱或完全消失，即可提示肠系膜上动脉栓塞性病变。这对于随后的手术处理具有较重要的意义，若肠襻坏死不是十分严重，则进行血管重建恢复肠系膜上动脉血流。

　　（2）肠切除术：如肠襻已有坏死，肠切除是惟一有效的治疗方法，在切除时，至少应包括坏死肠襻上，下端各15～30cm，同时将已有栓塞的系膜一并切除，术中可用热盐水纱布湿敷，动脉注入血管扩张药，肝素或神经阻滞药等，然后，根据肠管色泽、蠕动和动脉搏动情况，判定肠切除的范围，在小范围肠坏死不影响肠道功能的情况下，可适当放宽肠切除的范围，而大范围的肠坏死，则应该考虑缩小切除的长度。对少量线状或点片状肠管坏死，可做坏死上、下端的正常浆肌层缝合，使坏死部位翻入肠腔内。

　　3.术后处理术后治疗至关重要，需要严密细致的监测，观察腹部症状和体征，特别是进行消化道重建手术的患者，若出现肠瘘，可经瘘口在其远端肠襻内置管，进行胃肠内营养，继续维持水、电解质平衡并纠正酸中毒，全胃肠外营养支持治疗，改善中毒症状，联合应用抗生素，预防和治疗DIC及多器官功能衰竭，并防止手术后再栓塞。