急性肾衰 急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭的诊断

急性肾功能衰竭是继发于休克、创伤、严重感染，溶血和中毒等病因的急性肾实质损害的总称，是一个综合症。它的主要病理改变是肾小管坏死，临床上出现少尿或尿闭，并伴有严重的水、电解质和体内代谢紊乱及尿毒症。近年来有另一种尿量正常或尿量较多的急性肾功能衰竭，其特点是尿量正常或较多，但氮质血症逐日加重乃至尿毒症，称为非少尿型急性肾功能衰竭。

一、急性肾功能衰竭的病因是什么

　(一)肾前性衰竭

系指循环血流量真正减少，使肾血流量急骤下降，或心排血量降低导致肾循环不良。常见病因如下：

1.急性血容量不足

(1)胃肠道丢失体液，如呕吐、腹泻等;

(2)人量出血，战创伤后伤口、内脏出血：

(3)皮肤失液，如燃烧*、激光*等引起的烧伤。

2.心排血量减少

急性心肌梗塞、严重心律失常、心包填塞、各种*伤及心包心肌致大出血、急性肺栓塞、骨折后的脂肪栓塞。

3.周围血管扩张

(1)感染性休克和过敏性休克;

(2)麻醉、降压药的使用不当。

4.肾血管阻力的增加

血管收缩药，如去甲肾上腺素。

(二)肾后性衰竭

系指各种原因尿路梗阻引起的急性梗阻性肾病。常见病因如下：

1.尿路梗阻如尿道损伤及炎症水肿。

2.双侧输尿管梗阻

(1)血块堵塞、结石、肾乳头坏死。

(2)腹膜后血肿、肿瘤压迫。

(3)下尿路梗阻如尿道狭窄、前列腺肥大或肿瘤等。

(三)肾实质性衰竭

实质性急性肾衰是指各种肾实质性疾病发生不同病理改变的急性肾衰。常见病因如下：

(1)肾损伤

肾脏是爆炸伤易损伤的器官之一，病理检查可见肾周围脂肪垫出血、皮质出血和肾球囊破裂，继发造成急性肾衰。

(2)急性间质性肾炎

作战、创伤后金葡菌、G一菌败血症等。

(3)急性肾小管坏死持续性休克、挤压综合征等。

(4)肾小球性疾病

急性感染后肾小球肾炎、肺出血一肾炎综合征、狼疮性肾炎等。

(5)肾血管阻塞

动脉粥样硬化、血管炎、肾血管栓塞等。

(6)肾脏自我调节损害

前列腺素抑制剂应用、转换酶抑制剂应用。

除上述因素外，临床上将以肾小管特别是近端肾小管坏多死为主而肾小球病变相对不明显，临床表现以少尿期、多尿期、恢复期为主要特点和以缺血、肾小管中毒病因为主的疾病，归纳为“急性肾小管坏死”。急性肾小管坏死(ATN)是急性肾衰最常见的类型，占75%～80%：临床上根据尿量减少与否分为少尿(无尿)型和非少尿型两种类型，本文重点讨论急性肾衰中最常见的急性肾小管坏死。

祖国医学认为急性肾功能衰竭的发生主要与下列因素有关。外邪侵袭：湿热邪气外侵、瘟疫邪毒暴袭、秽浊之气所染、有害物质中毒，湿、疫、浊、毒化为火热毒邪，内灼肾脏致肾气化失调，水道不得通畅，关门开阖不利而致病;阴血亏损、重度外伤，大面积烧伤，严重失水、脱水，大量失血，大手术及产科大出血，使机体阴血重度衰竭，孤阳独盛而亢，热盛化为火毒，内伤。肾脏，致肾之气化失常，或阳随阴脱，。肾之阴阳俱虚，肾失气化而产生本病;尿路结石、肿物、瘀血等梗阻尿路，尿液排出不畅或不能排出，使尿液内蕴，化为湿热浊毒;跌打损伤，瘀血阻滞，瘀久化热化毒，结于下焦，逆犯五脏而为本病。综上所述，本病以火热湿毒瘀为病，自外向内，或入气达营，熬血损络或内伤肾络，血凝瘀阻，或耗气伤血，阴津衰竭，尿无化源;自上而行，上壅于肺，肺失清肃，中遏于脾，脾运失健，下阻于肾，肾失气化，肺脾肾三脏失调，三焦功能不畅，水液代谢功能紊乱，浊害之证由之而生，病变初期以阳证实证为主，后期可见虚象，以气阴两伤多见。

二、急性肾功能衰竭的诊断

尿液检查一般肾前性氮质血症往往会出现尿浓缩，尿比重相对较高。可出现一些透明管型，但细胞成分很少发现。尿路梗阻可能会有尿液的稀释或等渗尿，在镜检时� ��阳性发现，如果伴有感染或结石则会出现白细胞和(或)红细胞。急性肾小管坏死通常伴随等渗尿，在显微镜下会出现小管上皮细胞同时伴有粗糙的颗粒管型(肾衰管型)和小管上皮细胞管型。急性间质性肾炎往往伴随脓尿和白细胞管型。白细胞管型也往往提示急性肾盂肾炎或急性肾小球肾炎。急性肾小球肾炎常有高浓度的尿蛋白以及红细胞管型。但在少尿的情况下，较高的尿蛋白浓度往往没有特异性，因为其他类型的急性肾功能衰竭也可出现。

急性肾功能衰竭起病急骤，来势凶猛，变化迅速，易生变证，少尿期是急性肾衰的危重阶段，以邪实为主，多表现火、热、湿、毒、瘀，其治疗以攻邪为主，如通里导泻，活血化瘀，清热解毒，利尿除湿;多尿期伤及正气，气阴两虚，余邪未清，治疗以补肾益阴固摄为主，兼清除余邪;恢复期以脾肾不足，治疗以补益脾肾为主。在急性肾功能衰竭的初发期，病情尚轻，病位尚浅，采用辨证分型配合中药结肠灌注等中西结合非透析疗法，有较好的疗效，若病情发展，水毒内犯五脏、凌心犯肺、侮脾伤肝、热陷心包、内闭外脱，则应结合西医的透析疗法。多尿期、恢复期则可用中药辨证施治。

三、急性肾功能衰竭的治疗

　急性肾功能衰竭的治疗概要：

急性肾功能衰竭中热邪炽盛主证要清开灵注射液葡萄糖。火毒瘀滞主证清热解毒、凉血活血。湿热蕴结主证清热解毒，利湿化浊。瘀血内阻主证活血祛瘀，通腑泄浊。气阴两虚主证参麦或生脉注射液葡萄糖。各型均配合中药灌肠疗法。可选用丽参注射液或参附注射液。

　急性肾功能衰竭的详细治疗：

中医治疗

1.热邪炽盛主证：清热泻火解毒。例方：白虎汤合黄连解毒汤。

常用药：石膏、知母、甘草、粳米、黄连、黄芩、栀子、黄柏、木通、白茅根。

应急措施：清开灵注射液30～40ml加入10%葡萄糖250～500ml中静脉滴注。

2.火毒瘀滞主证：清热解毒、凉血活血。

例方：清瘟败毒饮。

常用药：生石膏、生地、水生角、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、甘草、牡丹皮、鲜竹叶。

应急措施：清开灵注射液40ml加入10%葡萄糖250ml中静脉滴注，神昏谵语者加用醒脑静5～20ml加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注。

3.湿热蕴结主证：清热解毒，利湿化浊。

例方：甘露消毒丹。

常用药：滑石、茵陈、黄芩、菖蒲、川贝、通草、连翘、麝干、白蔻仁、黄连、车前子。

应急措施：清开灵注射液30～40ml加入5%～10%葡萄糖250～500ml中静脉滴注。

4.瘀血内阻主证：活血祛瘀，通腑泄浊。例方：血府逐瘀汤。

常用药：桃仁、红花、赤芍、川芎、大黄、丹参、柴胡、桔梗、枳实、白茅根、瞿麦。

应急措施：丹参注射液20～30ml或川芎嗪100～200mg加入5%～10%葡萄糖中静脉滴注。

5.气阴两虚主证：

常用药：西洋参、麦冬、五味子、石斛、木瓜、甘草。

应急措施：参麦或生脉注射液20～40ml加入5%～10%葡萄糖250ml中静脉滴注。

以上各型均配合中药灌肠疗法，灌肠中药可选用复方大黄灌肠液(大黄、槐花、崩大碗)150ml加水至300ml保留灌肠，每天2～3次，合并厥脱、喘脱者，可选用丽参注射液或参附注射液。

四、急性肾功能衰竭的保健

　护理：

1、密切观察病情变化注意体温、呼吸、脉搏、心率、心律、血压等变化。急性肾功能衰竭常以心力衰竭、心律紊乱、感染、惊厥为主要死亡原因，应及时发现其早期表现，并随时与医生联系。

2、保证患儿卧床休息休 息时期视病情而定，一般少尿期、多尿期均应卧床休息，恢复期逐渐增加适当活动。

3、营养护理少尿期应限制水、盐、钾、磷和蛋白质入量，供给足够的热量，以减少组织蛋白的分解。不能进食者从静脉中补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。透析治疗时患儿丢失大量蛋白，所以不需限制蛋白质入量，长期透析时可输血浆、水解蛋白、氨基酸等。

饮食：

急性肾功能衰竭饮食调养原则：

供给患者足够的热量：热量供给以易消化的碳水化合物为主，可多用水果，配以麦淀粉面条、麦片、饼干或其他麦淀粉点心，加少量米汤或稀粥。高生物价低蛋白质饮食：急性肾功能衰竭患者在少尿期，每日应供给15～20克高生物价低蛋白饮食，这样既照顾了病人肾功能不全时的排泄能力，又酌量维持病人营养需要。

如果少尿期时间持续较长、广泛创伤或大面积烧伤丢失蛋白质较多时，除补充高生物价低蛋白外，尚要酌情配以要素膳。蛋白质的供给量可随血液非蛋白氮下降而逐渐提高。高生物价的蛋白质应占总蛋白的1/2～1/3，可挑选含必需氨基酸丰富的食品如牛奶、鸡蛋等。少尿期要限制入液量，防止体液过多而引起急性肺水肿和稀释性低钠血症。食物中含水量(包括米饭及馒头)及其氧化所生的水亦应加以计算(脂肪生水多，蛋白质和碳水化合物生水较少)。在计算好入液量的情况下，可适当进食各种新鲜水果或菜汁以供给维生素C等维生素和无机盐。

要注意钠、钾摄入量：因为急性肾功能衰竭患者时常有水肿，易发生高钾血症，因此应根据不同水肿程度、排尿量情况及血钠测定结果，分别采用少盐、无盐或少钠饮食。若血钾升高，酌量减少饮食中钾的供给量，以免因外源性钾增多而加重高钾血症。

由于各种食物中均含有钾，除避免食用含钾量高的食物外，可以采取冷冻、加水浸泡或弃去汤汁等方法，以减少钾的含量。