心室内传导阻滞 心房内传导阻滞的病因,心房内传导阻滞的症状,心房内传导阻滞的诊断,心房内传导阻滞的治疗

心室内传导阻滞指的是希氏束分支以下部位的传导阻滞，一般分为左、右束支传导阻滞及左分支前、后分支传导阻滞，临床上除心音分裂外无其它特殊表现。诊断主要依靠心电图。右束支阻滞远较左束支阻滞常见，其最常见的病因为冠心病、也见于高血压病、风湿性心脏病、急性及慢性肺源性心脏病、心肌炎、心肌病、传导系统的退行性疾病，埃勃斯坦(Ebstein)畸形，以及Fallot四联症或室间隔缺损纠正手术后，很多右束支传导阻滞者无心脏病的证据，这种孤立的右束支传导阻滞常见，其发生率随年龄而增加。左束支阻滞常表示有弥漫性的心肌病变。最常

一、心房内传导阻滞的病因

　　（1）固定性不完全性心房内传导阻滞的病因：心房肌的纤维化，脂肪化，淀粉样变等退行性变，左心房和（或）右心房的肥大和（或）扩张，心房肌的急性或慢性炎症，心房肌的急，慢性缺血或心房梗死等均可导致心房内传导阻滞，不完全性心房内传导阻滞大多见于器质性心脏病，例如风湿性心脏病二尖瓣狭窄，高血压病，心力衰竭，冠心病，心肌梗死，心肌炎，某些先天性心脏病（如房间隔缺损等），心肌病，慢性心包炎，高血钾，迷走神经张力增高，洋地黄和奎尼丁作用等均可导致不完全性心房内阻滞，不完全性心房内阻滞也不只是说明房间束或结间束的传导阻滞，实际上常是左心房肥大，左心房容量及左心房持久性或暂时性的压力增高，或左心室舒张末期压力增高的征象。

　　（2）间歇性不完全性心房内传导阻滞的病因：间歇性房内阻滞可见于各年龄组，为7～97岁，国内报道的病例多有器质性心脏病，如冠心病，心肌病，高血压性心脏病，风湿性心脏病，慢性阻塞性肺疾病，缩窄性心包炎，病态窦房结综合征等，老年人的房内传导障碍可能与心脏传导组织的退行性变有关，国外报道的间歇性房内阻滞者约36%有器质性心脏病，部分病例在观察数月，数年后由间歇性变为固定性（持久性）房内传导阻滞，间歇性房内阻滞的发生提示有心房病变。

二、心房内传导阻滞的症状

　　1.不完全性心房内传导阻滞虽无血流动力学上的意义，但却有半数患者常有反复发作的阵发性心房颤动或心房扑动病史，40%的患者可有房性期前收缩及房性心动过速史。患者可有胸闷、气促、心跳不齐等症状。

　　2.完全性心房内传导阻滞即心房分离，多见于器质性心脏病病情危重期，也常发生在危重患者临死前数小时。此外洋地黄中毒、尿毒症和药物（如服用胺碘酮）影响也可见到。多表现为原发疾病的临床表现。

　　3.弥漫性完全性心房内传导阻滞和窦-室传导都是由于高血钾引起，只是后者为心房肌广泛的电麻痹，心房肌失去兴奋性和传导性，而窦房结、结间束和房室传导系统仍具有兴奋性和传导性，可将窦性激动下传心室；而前者心房内的传导束和心房肌全部丧失兴奋性和传导性，表现为窦性停搏。当窦性停搏时间长，可引起头晕或晕厥，甚至发生阿-斯综合征。长时间的窦性停搏如不伴有逸搏者，可致猝死。

三、心房内传导阻滞的诊断

　　1.间歇性不完全性房内传导阻滞与下列情况的鉴别诊断

　　（1）P波电交替：P-R间期一致，没有P波极性或方向性改变，P波呈交替性改变，无过渡型P波。

　　（2）游走心律：P-R间期多不一致，常有P波极性及方向性改变，P波变化呈渐变特点，有过渡型P波，而间歇性房内阻滞时P-R间期多一致，很少有P波极性或方向性改变，P波变化常为突然变化，很少有过渡型P波出现。但在结间束二度Ⅰ型文氏阻滞时可出现。

　　（3）心房梗死：①P波高大畸形，其部分原因为房内传导障碍所致；②P-R段抬高或降低；③常可出现房性心律失常。

　　（4）房内差异性传导：常见于各类期前收缩或并行心律后的一个或数个窦性P波形态发生改变，此可称为钟氏现象。

　　2.完全性房内传导阻滞的鉴别诊断

　　（1）首先排除各种可能的伪差，干扰，例如人工伪差，肌电干扰等：可通过用不同心电图机，在不同时间，不同条件下反复检测，尤其应排除呼吸肌肌电的伪差，可通过屏气试验，如异位小P波仍存在时即可排除肌电伪差。

　　（2）与房性心律鉴别：房性并行心律时，房性异位起搏点只存在保护性传入阻滞，而无完全性传出阻滞，所以，可激动整个心房，产生异位P波，可传入心室产生QRS波，或者与窦性激动相遇产生干扰，形成房性融合波，并常有心室夺获，房性并行心律的P波，较窦性P波稍大或等大；心房分离的P波小儿不易看清，房性并行心律P-P较恒定，房性并行心律经迷走神经刺激术，可使并行心律减慢，而对心房分离则无影响。

四、心房内传导阻滞的治疗

　　1.不完全性心房内传导阻滞

　　本身无特殊治疗方法，主要针对原发病治疗，心力衰竭时应及时纠正。

　　2.完全性房内传导阻滞的治疗

　　主要治疗原发病及对症处理。必要时应安置人工心脏起搏器。

　　3.弥漫性完全性心房内传导阻滞和窦-室传导的治疗

　　应积极进行抢救，治疗引起高血钾的原发疾病。

　　（1）病因治疗：导致高血钾的病因主要有各种原因引起的肾功能减退或肾功能衰竭、尿毒症、糖尿病肾病、溶血性疾病、大量输血、高血容量休克、大面积烧伤、挤压伤、各种原因的代谢性酸中毒等。积极治疗原发病促使血钾下降。

　　（2）高血钾的治疗：①10%葡萄糖酸钙10ml，静脉缓慢注射。②呋塞米（速尿）或依他尼酸（利尿酸钠）等快速排钾利尿药，可酌情同时给盐皮质类固醇。③50%葡萄糖60ml，加入胰岛素10U，静脉缓注。④高渗碱性溶液，如4%碳酸氢钠液40ml或11.2%乳酸钠20～40ml静脉缓慢注射。⑤可行腹膜透析或血液透析。⑥治疗中应检测血钾及心电图。