妇产科专家:降低剖宫产率提倡自然分娩

妇产科专家:降低剖宫产率提倡自然分娩
近年来，我国城市妇女的剖宫产率平均高达60％70%，自然分娩率严重下降，这是一个不正常的现象，这种现象已经影响到我国妇女儿童的身心健康，成为我国又一个严重的公共卫生问题。7月7日，本刊举办了“分娩方式与妇幼健康”专家研讨会，来自北京大学第一医院、北京妇产医院、北京医院的多位妇产科专家以这样的事实提醒公众和全社会关注。为使全国的妇女具有正确的生育观和健康的生殖理念，提高自然分娩率和无痛分娩率，有效地遏制剖宫产率的增长，近年来，我国的妇产科专家、新闻媒体以及社会各界在各种不同的场合和通过不同的渠道进行呼吁，希望群众和妇产科医生走出错误的认识误区，希望政府及有关部门进行适当的干预，以制止这种不正常的现象继续发生。日前，一封由北京大学第一医院名誉院长、我国著名妇产科专家、“中国围产保健之母”严仁英教授和北京大学第一医院院长章友康联名写的，带着对我国剖宫产率居高不下状况的深深忧虑的信送到了全国人大常委会副委员长、全国妇联主席顾秀莲的面前，当即引起了领导同志的高度重视，顾秀莲同志立即指示本报组织专家，对妇女分娩方式的问题进行研讨并组织宣传，让广大妇女知晓相关的科学知识，了解什么是科学的分娩方式。研讨会一开始，本报总编辑卢小飞宣读了顾秀莲副委员长专门为本次研讨会准备的书面发言，其中指出：“人类自身的生产方式是直接影响妇女、儿童身心健康的重要问题。从医学的角度看，自然生产方式更有利于妇女、儿童的健康。应当向广大妇女普及有关的科普知识，同时有关部门、专家学者、新闻媒体以及社会各界都应该重视，携起手来共同保护妇女、儿童的身心健康。”与会的专家发言热烈，她们从多个方面详细地科学地论述了自然分娩的好处及提倡自然分娩的重要意义，指出了剖宫产对产妇和孩子产生的弊端；并就孕期保健和如何预防孕妇营养过剩产生巨大儿影响自然分娩等问题做了专门指导。（乔雪梅） 聆听妇产科专家的肺腑之言令人担忧的现状廖秦平：我们国家目前剖宫产率太高了!从我国目前的情况看,剖宫产率在30%40%左右的地区只是极少数，高的地区能达到80%。与之相比,目前,美国的剖宫产率不到20%,加拿大是19%，欧洲大约� ��10%14%，邻国日本才7%10%。我曾走访过德国的一家医院，这家医院的剖宫产率相对来说算是比较高，也不过是30%左右。不久前，我们到中国台湾进行访问,问及剖宫产率，台湾大学的教授一副难以启齿的样子。究竟高到什么程度？回答是“29%”。我们与世界各国的差距太远，与世界卫生组织推荐的比例距离就更大了。作为一名产科大夫，对此我感到非常忧虑，从科学的角度来讲，中国在产科领域已经“出局了”。曲元：我国每年新生婴儿2000万，其中1000万为剖宫产儿。剖宫产率在农村和城市分别是12.6%90%不等。北大医院2003年4月到2004年5月间，对21个省市的76家医院进行过一次调查，剖宫产率在各个医院差距非常大，最低的12.6%，最高90%,比较低的是县级医院，比较高的是大城市，尤其是城市三级甲等医院比例较高。非自然分娩对母婴的危害黄醒华：中国的剖宫产问题，已经引起了世界的关注，虽然我们了解的只是一小部分，但已经很能说明问题。剖宫产率的升高以及导致的后果，已经引起了人们的重视，媒体上也对此展开了讨论。国际上有人做过跟踪调查，剖宫产后月经不调和宫外孕的发生率、慢性盆腔疼痛的发生率和贫血的发生率都比阴道分娩多。有一种说法，剖宫产的孩子都聪明，果真如此吗？从智商上讲，与阴道分娩的孩子没有差别，但在情商来说又怎样呢？我们知道,社会适应是健康非常重要的因素，社会适应差的孩子长大后，尽管身体上没什么问题，也很难在激烈的社会竞争中找到自己合适的位置。同时,剖宫产的孩子还会出现一些神经方面的问题，如患多动症、感觉统合失调症，比阴道分娩出生的孩子要多。这些孩子在语言与动手的能力方面不平衡发育也多。我们医院有人曾做过200多例剖宫产孩子的5年以上的跟踪调查，发现患有多动症的孩子比较多,尽管现在还尚未找到原因,这样的调查就很能说明问题。因为孩子在阴道分娩的过程中也是神经系统协调发展的过程，他也要进行应激调节，在子宫收缩时，产妇腹腔内的血流会减少，如何度过这几十秒的困难时期，如何保证在缺氧情况下心脑神经不受到损害，胎儿的很多神经不得不起着调节作用，如把血液重新分配，保证心脏、大脑、肾上腺的功能是完好的，即使十几个小时也能承受。孩子在产道中时皮肤感觉、压迫痛觉、运动感觉、温度的感觉，都对他的神经系统产生良好的刺激，这实际上就是新生儿早期智力开发的第一课。杨慧霞：从国外的资料看，剖宫产是手术� ��，是解决难产的一个方法，正常情况下,大部分产妇应该完成一个自然生理的分娩。实际上，整个分娩发动以后，使胎儿在宫内适应，通过产道的挤压，肺里的羊水有一个排出的过程，对有些肺发育不太成熟的婴儿来说，能降低新生儿呼吸窘迫综合征。这些常识，我们目前向病人宣传的力度还不够。实际上产科确实有些因素是不可预测的，阴道分娩过程中也会出现某些未知的因素，但是，随着产科监测技术的提高，病人的安全是有保障的，对于母儿都相对安全。目前要解决的是病人的疼痛问题，很多病人担心疼痛十几个小时无法忍受。目前，许多人不了解分娩镇痛，在这方面应加大宣传力度，避免病人走入误区。虽然我们现在手术条件提高了，麻醉技术不断完善，还有了抗生素，但毕竟剖宫产是一次手术，会有一些远期的问题，如剖宫产后，将来如果再开腹，伤势会增加，剖宫产手术导致的出血量也比阴道分娩要高。另外，从医疗技术条件上说，部分农村乡、县一级医院不具备手术条件，如不能保证血源的供应，容易造成感染等等，诸如此类，也是剖宫产的弊端之一。剖宫产居高不下原因所在曲元：第一位原因是“产痛”，在绝大多数女性这是一生中经历的最激烈的疼痛,在医学疼痛指数上，产痛仅次于烧伤疼痛，被排在第二位。有些产妇会因此被激怒，甚至大哭大叫，不能自控。这样不仅给产妇身心带来巨大痛苦，而且危及母婴生命。由于惧怕疼痛在无法提供分娩镇痛的医院里，剖宫产就成了唯一选择。据估计，因怕疼而接受剖宫产的产妇占剖宫产人数的50%。然而，由于种种原因,分娩镇痛这种被证明是行之有效的分娩方式在我国一直未能推广开来。目前，全国所有的例数加起来只有5000例，即使包括那些没有统计在内的医院，全国总共不到1万例，与每年2000万的出生新生儿相比，分娩镇痛开展的比例非常低。罗立华：剖宫产率为什么高呢？我觉得这里有医疗体制方面的问题。剖宫产在日本和美国，只允许有剖宫产指征的产妇做，并给报销医疗费用，如果没有剖宫产指征自己要求做的，不给报销费用，但咱们国家缺乏这样的规定。另外，做手术医患双方都是要担风险的，如果双方责任不明确，容易引起纠纷。从医生的角度出发，给病人自然分娩要比做剖宫产多担风险。一旦出现问题，病人家属的纠缠便不可避免。我认为，国家应该给医生这个权力，让他能够大胆处理这些病人。另外还有一个医疗收费问题。一个自然分娩收费180元钱，医务人员要不停地工作十几个小时，更不用说责任有多大！但剖宫产半个小时就完成了，收费500多元，而且所担责任小，付出的劳动还少，纠纷也少，这也是有些医院剖宫产率升高的原因。黄醒华：剖宫产问题不仅是一个医学问题，更是个社会问题。严仁英老前辈写信给顾大姐，就是要求助社会，求助政府的帮助，因为老百姓相信政府。其实关于剖宫产危害的科普文章我们在各种媒体上都已做过很多宣传，但老百姓还是很难意识到这是关乎两代人的大问题。为什么说它是一个社会问题，因为人们追求的生育模式体现了社会和经济文化的水平，� ��么生实际上体现的是人的生育观。在我国的一些西部不发达地区，现在的妇女依然将分娩看做是自己做女人的本分，说明这些妇女还坚守着古老的生育观念，甚至于这部分人连住院分娩都要政府花大力气动员、给予财政支持。而我国城市妇女现在的生育观念正发生着巨大的变化，对生育结局的要求也随之增高，要求医生给出一个完美的结局：妈妈不能有一点痛，孩子不能有一点伤。她们希望自己不受任何痛苦地完成做母亲的任务，这就是很多人依赖剖宫产的原因。但人们没有看到，剖宫产有那么多的未知我们都不了解，怎么能够保证完美？从另一个角度讲，剖宫产率的升高在某种程度上体现的是科学的发展。现在的医疗技术水平提高了，剖宫产手术较之以前安全性提高了很多。在手术技术、麻醉术、输血输液和抗生素药物、护理技术等一系列医疗手段的提高，使我们过去认为的剖宫产的一些禁忌症如子痫、心率衰竭等患者也成为剖宫产的适应人群。但现在的问题是：我们无限制的扩大了剖宫产，由此产生了一系列问题。有人做过统计，在针对适应症患者运用剖宫产时，母婴的死亡率出现下降，而剖宫产率增加到一定数字，母婴死亡率不再下降反而上升，有资料表明这个交叉点在25％。所以我们应该认识到，剖宫产不能解决孕产妇死亡的问题，更不能达到降低医患纠纷的目的。另外，剖宫产的高发还存在着医院自身的体制问题。我们了解到，剖宫产率特别高的地方，医院中往往实行一条龙服务，也就是产妇挂了哪位医师的号，这个医师要负责接产，患者往往选择主任医师，但一个主任医师不可能守着一个不知什么时候能够分娩的产妇，所以大部分都只能安排做剖宫产手术，在这样的医院里孕产妇剖宫率自然很高。分娩镇痛使产妇降低痛苦曲元：1922年美国妇产学院分娩镇痛委员会提出：妇女分娩痛楚被人们视为正常而被忽略，这种剧烈疼痛理应引起高度重视。分娩镇痛除了用药计量和药物浓度只是剖宫产手术的1/101/20之外，更重要的是，此项技术只阻断感觉神经，不阻断运动神经。产妇用药后几分钟不再疼痛，产妇头脑清醒，运动神经的保留不会影响子宫收缩和生产过程中的主动参与。实际上分娩镇痛发展历史就是现代麻醉学的历史。1846年，美国医生成功的用乙醚为外科手术病人做麻醉，这就成为咱们近代麻醉学史的开端。分娩镇痛历史只比麻醉历史晚了一年，1847年开始用麻醉剂氯仿进行了分娩镇痛，1853年的时候，英国维多利亚女皇生孩子时，利用氯仿进行了分娩镇痛，生下一个王子和一个公主。大约到了1900年左右硬膜外和腰麻麻醉技术出现，主要用于手术的麻醉，1983年用于分娩镇痛，后来乙醚、氯仿被取代，现在使用的是全屏静脉麻醉。目前，分娩镇痛在北大医院开展已经很普遍。病人几乎感觉不到疼痛，因为病人的感觉神经和运动神经同时被控制。产妇运动感 觉还保留，不影响子宫收缩，病人还能自如行走和正常大小便。杨慧霞：分娩镇痛有各种不同的方法，硬膜外镇痛是产时镇痛比较有效的方法，这种方法在有条件的医院是主张开展的。美国80年代末到90年代，对不同级别的医院分娩镇痛的情况开展调查，发现小医院分娩镇痛应用的比例较少。但是到了1997年的时候，80%90%的美国人都能够接受不同类型的分娩镇痛，选择的方式也各不相同。大医院硬膜外镇痛占了60%多。从国外发展来看，硬膜外镇痛是一种很好的方法，用药剂量小，对于子宫收缩的影响也比较小。其他方式比如许多地方开展笑气吸入，还有使用分娩镇痛仪、针灸、精神安慰等等，这些效果虽然不如硬膜外镇痛，但也有一定效果。但是，开展硬膜外麻醉，对技术人员条件要求较高，必须经过专门的培训。硬膜外麻醉虽然操作比较简单，但毕竟孕妇妊娠后的血流动力已改变，做硬膜外麻醉容易出现血流量灌注不足，尤其对于产程过长而言，在已经长时间摄入不足的情况下，会有外周血管扩张以后，整个血容量不足，出现低血压。再加上体位的问题及仰卧位综合征等等，也会影响胎盘的灌注，引起胎儿窘迫。另外产妇需要24小时由产科医生和麻醉医生的共同监护。倡导自然分娩呼唤人性化服务黄醒华：鼓励自然分娩，降低剖宫产率，可以从不同途径进行努力。其中的一个重要方面是为产妇提供人性化的服务，做好孕产期保健，帮助母亲克服不安全因素，安全、幸福地把一个健康的孩子带到世界上来。保健的任务是，对健康人，医生应保证她有一个正常的孕期；发现异常的人，要及早发现及早转化，阻断危险因素。我们建议妇女在怀孕前就去看妇产科医生，从生活行为、营养等各方面进行调理。产科大夫服务的观念和模式上都应当有所改变。医生应给予产妇以身心上的支持，因为孕产期有可能发生很突然的意外，而且到目前谁都无法预测这些意外的发生。应当认识到，分娩是妇女的一种生理现象，是女性的一个特殊的生理时期，需要医生的支持与帮助，产妇不是病人，是有独立人格的、需要帮助的人，因此要考虑她的各种需要，包括心理上的需要，需要有人去关心。20年前，国外就开始这样做了，对待产妇是一种人性化的服务。现在大部分产妇得不到这样的关怀。中华预防医学会曾做过6000人的调查，运用新的模式不但降低了剖宫产率，而且产妇疼痛的感觉和发生意外的都少了。所以新的模式能够降低剖宫产率的增高，也是医生可以做到的。新技术重要，新模式的支持同样重要。现在我们提倡的是分娩镇痛，方法有很多种，各种麻醉要客观地介绍它的安全性、适应症。当初母乳喂养开展起来十分困难，但通过媒体的宣传，现在已经非常普遍，因此我们有理由相信，通过社会各方面的努力，剖宫产率一定会降下来。（彭芸何方王凯）相关链接:分娩镇痛几种方法1、非药物性镇痛法（1）精神安慰分娩镇痛法（心理疗法）（2）针刺镇 痛（3）经皮电神经刺激仪2、药物性分娩镇痛法（1）吸入性镇痛法氧化亚氮具有溶解度低和气/血分配系数低的特性，因此吸入后可迅速达到肺与脑中浓度的平衡，可作为吸入性分娩镇痛的首选吸入气体。（2）全身使用阿片类药物口服曲马多、舌下含服二氢埃托啡、肌注曲马多或替啶较常用，但起效缓慢，作用也较差。（3）会阴神经阻滞只适用于会阴侧切、胎头吸引等技术操作时的镇痛，由产科医生完成。3、椎管内阻滞镇痛是国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛的药物性镇痛法，镇痛有效率达95%以上。其优点是镇痛效果好，可做到完全无痛，尤其适合于重度产痛的产妇；产妇清醒，可进食进水，可参与产程的全过程；几乎无运动神经阻滞，产妇可下地行走；还可灵活地满足产钳和剖宫产的麻醉需要，为及早结束产程争取了时间；随着新的给药方式CSEA和PCEA技术及新的药物罗哌卡因的出现，提高了分娩镇痛技术的质量，对母婴和产程几乎无任何影响。但缺点为技术含量高，需要由掌握麻醉专业技能的麻醉科医师来操作，也就是说给药不简便；有技术风险，仍有3%的镇痛失败率；若镇痛药物剂量和浓度选择不当时，对运动阻滞、产程及母婴产生不良影响。其分为以下两种方法。（1）连续硬膜外镇痛法连续硬膜外镇痛法是世界上使用最广泛的、镇痛效果最佳的分娩痛法。随着新的技术的不断改进和新药的出现，现在的镇痛水平已达到了“可行走的硬膜外镇痛”（WalkingEpiduralAnalgesia），即运动阻滞最小的硬膜外镇痛。它可减轻运动阻滞的程度，使产妇在产程早期能够下床活动，提高产妇的满意程度并减少了器械助产的机会。其优点在于：更自然，提高了产妇的自控能力和自信心，产妇可活动下肢，减少了置入尿管的机会及护理的负担。直立位可缓解疼痛，缩短产程，利于婴儿心跳方式，自然分娩率增高。但由于担心低血压、头晕而致病人摔倒，因此直立行走时注意检查产妇的下肢活动能力，产妇行走应有人陪伴。（2）腰麻-硬膜外联合镇痛

是标准硬膜外的一种有用的替代疗法，可用于分娩早期和晚期。运用针内针技术，通过硬膜外穿刺针内的腰穿针先在蛛网膜下腔注入阿片类药物或局麻药后，拔出腰穿针，再置入硬膜外导管，进行连续或间断硬膜外镇痛。其优点为起效迅速，镇痛完善，安全性高，用药量少，对胎儿影响小，灵活性强，分娩早期可允许产妇行走，对于经产妇或初产妇宫口大于8cm者，蛛网膜下腔注药可迅速缓解分娩活跃期的疼痛。

《中国妇女报》 2004年7月