渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肾炎水肿水饮证

症状

悬饮。主要表现为咳唾胸胁引痛，心下宿硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。水肿。主要表现为一身悉肿，尤以下半身为重，腹胀喘满，二便不利。

水饮分布的部位不同可以出现相应的不同症状。例如水饮停于胸胁部位即为胸水，位置决定必定影响肺的宣降功能，症状上可见气短呼吸困难，喘急等。同时可能导致胸肋疼痛，疼痛的特点是在咳嗽和深呼吸时加剧，还会伴有可以延伸到背部的牵引痛。同时水饮影响肺部功能会引发咳嗽气喘，影响胃部则使胃气不平而干呕。如水饮停留于腹部，既是腹水，症状可见腹部肿大胀满，甚至腹大如鼓。水饮聚集则气机阻滞，在胃脘部可以表现为痞满、胀闷，严重者可见腹壁坚硬。如水饮泛滥于肌肤，则表现为水肿，特点一般表现为肿胀严重，日久不消，并且以下肢为甚。由于水饮内停，水液不能正常代谢，所以小便量小。有的病人还会表现出大便秘结，这与水气阻滞、肠腑传导功不能正常运行有关。而舌苔滑润、脉诊沉弦均为水饮内停的表现。由此可见，水饮证的症状多由有形之邪引起，在诊断时除了注意以上临床表现之外，还可以结合胸水、腹水的现代检査方法，包括听诊、叩诊、X射线检査、超声检査和穿剌等帮助诊断。然而水饮又往往是由体内脾、肺、肾、心、肝等脏腑发生病变后，影响了水液代谢而产生的，所以发现有水饮停聚的现象后，还需要进一步检査辨证，找出水饮产生的根本原因，不能只停留在水饮证的诊断上。

【用方】

十枣汤

——《伤寒论》

方剂说明

攻逐水饮。

临床上常应用于结核性胸膜炎、肝硬化腹水、晚期血吸虫病腹水、结核性腹膜炎等病引起的胸腔或腹腔积液，也用于慢性肾炎产生的全身水肿。服用后，随着大便排出大部分水液，小便量也会相应增多，体内水饮可逐渐减少以至消失。由于本方对人体的内脏、血液循环、神经、免疫等系统都具有一定的调节作用；所以本方还可以用于胃酸过多、精神分裂症、神经痛等多种疾病出现水饮内伏症状的情况，尤其对 于一些顽固难去的水饮，多数可以起到一定效果。

组成

甘遂、大戟、芫花各等分，分别捣为散，煮大枣十枚，纳药末。强人服2g，羸人服lg，温服，平旦服。得快下利后，糜粥自养。

歌曰：十枣遂戟与芫花，攻逐水饮效堪夸。

配伍说明

十枣汤所针对的内停水饮均为水液大量积聚的有形之邪，并非一般化湿、利水的方法可以奏效。故方中使用大戟、甘遂、芫花等峻泻逐水之品。方中甘遂苦寒有毒，善行经髓络脉之水湿。芫花辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖。大戟苦寒有毒，善泻脏腑之水邪。三药峻烈，各有专攻，合用之，则攻逐水饮之功甚著。用大枣十枚煎汤送服，意在益脾缓中，防止逐水过猛伤及脾胃，并可缓和诸药之毒性，使邪去而不伤正气。本方之所以命名为十枣汤，也是由于大枣在本方中所占有的重要地位。

根据现代药理研究结果显示，十枣汤的成分组成中，大戟、甘遂和芫花均有剌激肠道平滑肌，增加肠蠕动频率，引起腹泻特别是水泻的作用，三药均可利尿，其中大戟的效果稍微缓和，药毒性也低。在通利大小便的同，这三味药材也能对人体的内脏、血液循环系统、神经系统和免疫系统起到一定的调节作用。

方剂制备

上三味药材分别研磨为细末，混合均匀。取约300毫升清水，煮大枣10枚，

取枣汤约160毫升，身体健壮者取药末1〜1.5g，体质虛弱者取药末0.6〜lg

，混合枣汤服下。清晨空腹温服，一日一次。正常取效应药后大便作水泻，如水饮未净可隔日再依法服用。现代也有将混合药粉装入胶嚢内，每粒0.5g，根据身体状况一次1〜3粒，以大枣10〜15枚煎汤，清晨空腹送服。

使用注意

使用方法：一是三药为散，大枣煎汤送服；二是从小量开始，且于清晨空腹服用；三是服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃。

十枣汤为攻邪治标之剂，呈有大枣保护胃气，毕竟易伤正气，所以在使用时除需要对水饮证的辨证准确无误之外，还需要注意病人体质不同及服药后的反应。如果病人体质差，需要先补养正气，或攻补兼施。服药后如水饮未尽，需要确认病人正气尚强才可以继续服用，否则需要暂停用药，待正气恢复后再用。在剂量上也要先用小量，如病人身体可以承受并且水饮尚余，才可以继续服药，决不能贸然妄用。

如服药后腹泻不止，可服冷稀粥以止泻，注意病人是否有脱水状况及电解质失衡表现。

去除水饮之邪后还需找到引发水饮的病因。

临症加减

壮实人风痰郁热，肢体麻痹，走注疼痛湿热肿满，气血壅滞，石昙宣通，及积痰翻胃者，原方不用大枣，加大黄、黑丑、轻粉，合为水丸，名三花神佑丸。

典型案例

韩某，女，19岁。发热胸痛5天，以右侧为主，深呼吸及咳嗽的时候加重，

呼吸浅短急促，自觉头昏重。査体右侧胸廓、肋间饱满，呼吸运动减弱，气管向左移位，叩诊右胸成浊音，下部实音。

听诊呼吸音减弱，语颤消失。舌苔白滑，舌质嫩红。脉诊沉弦。诊断为水饮悬胸证，处方十枣汤。