剖宫产时可顺便剔除子宫肌瘤吗？

●有些子宫肌瘤跟胎儿争养分，导致生出来的孩子可能比正常孩子小一点

●准妈妈不一定要在妊娠期做手术，发生“红色变性”的子宫肌瘤时要到分娩后再剔除以免大出血

医学指导/解放军第458医院妇产科主任万兰、文玉华主治医师

随着晚婚、高龄分娩者增多，女性在妊娠期并发子宫肌瘤的发病率不断上升。据调查，国内发病率已占到妊娠的0.03%~1.1%。很多人想知道，究竟可不可以在剖宫产的同时剔除子宫肌瘤?医学专家表示这是可以的，但要根据患者的身体状况、肌瘤生长情况评估剔除肌瘤的风险，特别要当心发生大出血。遇到肌瘤发生“红色变性”等特殊情况时，只能等到分娩后再做手术。

病例：

孕妇子宫多了两个“鹌鹑蛋”

25岁的张小姐是和老公闪婚的，婚后很快就怀孕了，然而在第一次早孕B超检查中，被发现子宫内长了两个鹌鹑蛋大小的肌瘤。她很想知道：“这个肌瘤会不会影响胎儿?是不是有肌瘤非得剔除后再怀孕吗?能不能在剖宫产时一并剔除肌瘤呢?”

解读：

有的肌瘤类型可与胎儿“和平共处”

解放军第458医院妇产科主任万兰解答说，子宫肌瘤通常分三种：

1.黏膜下肌瘤：这种肌瘤可引起宫腔变形，占据宫腔的空间，影响受精卵着床，会影响受孕，一般不建议带瘤孕育，需要做手术切除。

2.浆膜下肌瘤：突出子宫浆膜面≥50%，对生殖影响不大。

3.肌壁间肌瘤：不扭曲宫腔形态及突出子宫浆膜面<50%，研究发现不影响子宫形态者大多不影响妊娠，可不予处理，但较大的肌壁间肌瘤可改变宫腔形态，压迫输卵管，可减少受孕机会。

万兰说，随着妊娠子宫增大，子宫供血增多，在妊娠期高水平激素的影响下，肌瘤体积可能增大。有时候瘤体生长超过血管的生长，导致肌瘤缺血坏死，发生“红色变性”，表现为腹痛伴发热，多见于妊娠中期，以浆膜下肌瘤常见，可导致流产。万兰称，这些患者可先考虑非手术治疗，预防感染、补液保胎、严密观察，若保守治疗无效再做手术治疗。如果多次妊娠失败，或明确是由于子宫肌瘤引起复发性流产，则要考虑手术治疗。

该科主治医师文玉华称，有些肌瘤会跟胎儿争养分，导致生出来的孩子可能比正常孩子小一点，但影响不会太大。只要子宫肌瘤的大小、位置、生长速度在可控范围，胎儿与肌瘤是可以“和平� �处”的。

为降低出现带肌瘤怀孕的发生几率，万兰建议女性在怀孕前最好到医院进行详尽的妇科检查，排查肌瘤。大部分肌瘤在女性孕育的前3个月就可通过B超检查发现，但许多患者忽视早期孕检，待到怀孕后期，子宫和胎儿变大，遮挡住肌瘤，即使做B超也难以发现。

建议：

四种情况下要考虑剖宫产

“带瘤怀孕”的患者要慎重选择分娩方式。万兰解释道，有子宫肌瘤不是全部都要做剖宫产，而要综合分析：如果肌瘤发生在子宫体部，随着子宫增大，肌瘤可被挤出盆腔，不影响阴道分娩。要注意的是，较大的肌瘤可使子宫收缩功能失常，引起子宫收缩乏力，以致产程延长，产后也会妨碍子宫恢复。当胎盘附着在子宫肌瘤表面时，还有发生胎盘粘连甚至植入的可能。以上情况都要预防产后大出血。

如果患者有以下情况，便要考虑进行剖宫产：1.胎盘种植在肌瘤表面;2.肌瘤造成产道狭窄、阻塞;3.胎位异常;4.有过子宫肌瘤剔除经历。

万兰称，如果子宫下段或宫颈部肌瘤停留在盆腔中，阻碍正常分娩，或是分娩过程中肌瘤撕裂引起大出血，必须做剖宫产。如果子宫肌瘤合并有胎位不正、头盆不称、胎儿窘迫、巨大胎儿等情况，也需要做剖宫产。

提醒：

妊娠期剔除肌瘤当心大出血

妊娠期血供丰富，剔除肌瘤时止血困难，加上子宫肌瘤充血变软，医生难以辨识肌瘤的确切位置，还有发生流产、早产的可能。万兰建议，准妈妈不一定要在妊娠期做手术，等到产后肌瘤缩小再做，出血要少得多。前述“红色变性”的子宫肌瘤也不能随意剔除，以免引发大出血，要到分娩后再进行B超检查，才能考虑进行肌瘤剔除手术。

文玉华称，如果肌瘤生长的部位、大小等情况不容易导致大出血，可以选择在剖宫产的同时剔除子宫肌瘤。但是，如果肌瘤长在子宫下段、宫角部位、阔韧带和宫颈，一旦发生出血是极难控制的，还有一些患者的肌瘤过大、子宫收缩乏力，或者患有心脏病、重度子痫、弥漫性血管内凝血、妊娠期急性脂肪肝等，出现大出血的几率会大大提高，都不应该在剖宫产的同时进行肌瘤剔除手术。