特发性肺纤维化指南

特发性肺纤维化是原因不明的慢性肺间质病中一种较为常见的代表性疾病。临床上多表现为进行性呼吸困难伴有刺激性干咳。病情一般持续进展，最终因呼吸衰竭而死亡。目前治疗措施主要是肾上腺皮质激素和免疫功能抑制剂的使用，但效果并不理想。特发性肺纤维化是什么？特发性肺纤维化有哪些表现？一起了解下。

特发性肺纤维化是什么

特发性肺纤维化是什么

特发性肺纤维化(IPF)同义语为隐匿性致纤维化肺泡炎。是一种原因不明的、进行性的、以局限于肺部纤维化伴蜂窝状改变为特征的间质性肺炎。IPF的组织病理学表现为普通型间质性肺炎(UIP)，但IPF并不绝对等同于UIP，其特指预后较差的UIP，在其他组织类型间质性肺炎的组织病理学表现也可见UIP，如风湿病累及肺组织、石棉肺和药物性肺疾病等。它是特发性间质性肺炎(IIP)中的一种常见类型，占60%~70%。

特发性肺纤维化的病因分析

1.遗传因素：现代研究推测遗传因素或先天性易感因子的存在可能与本病的发病有关。尤其是第14对染色体上的特异基因可能是IPF的高危因素，是易感个体由于危险因素触发所致，但易感性与遗传的关系尚未证实。

2.外源性危险因素：吸烟、病毒感染、职业或环境暴露以及部分药物。病毒感染可能与巨细胞病毒、丙型肝炎病毒、EB病毒、孢疹病毒等有关;环境因素可能与金属粉尘、纺织粉尘、石尘、农牧场作业中的各种粉尘等相关。

3.内源性危险因素：自身免疫异常、胃食管反流的慢性误吸等在IPF发病中可能起作用。

特发性肺纤维化有哪些表现

① 呼吸困难：劳力性呼吸困难并进行性加重、呼吸浅速可有鼻翼搧动和辅助肌参与呼吸，但大多没有端坐呼吸。

②咳嗽、咳痰：早期无咳嗽，以后可有干咳或少量粘液痰，易有继发感染。出现粘液脓性痰或脓痰，偶见血痰。

③全身症状：可有消瘦、乏力、食欲不振、关节酸痛等，一般比较少见，急性型可有发热。

特发性肺纤维化常见体征：

①呼吸困难和紫绀

②胸廓扩张和膈肌活动度降低

③两肺中下部Velcro罗音，具有一定特征性

④杵状指趾

⑤终末期呼吸衰竭和右心衰竭相应征象。

特发性肺纤维化如何确诊

1、影像学检查

(1)常规X线胸片 摄片技术须注意穿透条件适当，应用中度增感屏，聚焦要小。早期肺泡炎X线上不能显示异常;随病变进展，X线表现出云雾状、隐约可见微小点状的弥漫性阴影，犹如磨玻璃。进一步进展则见纤维化愈趋明显，从纤细的网织状到粗大网织状，或呈网织结节状。晚期更有大小不等的囊状改变，即蜂窝肺。肺容积缩小，膈肌上抬，叶间裂移位。

(2)CT 对比分辨率优于X线，应用高分辨CT(HRCT)可以进一步提高空间分辨率，对于IPF的诊断，特别是早期肺泡炎与纤维化鉴别以及蜂窝肺的发现极有帮助。

(3)核素IPF常有肺泡毛细血管膜通透性增高。核素技术吸入99mTc-DTPA气溶胶测定肺上皮通透性(LEP)可见T1/2缩短，有助于早期发现和诊断间质性肺病，对于IPF并无特异性。

2、肺功能检查

IPF的典型肺功能改变包括限制型通气损害、肺容量缩小、肺顺应性降低和弥散量降低。严重者出现PaO2下降和PA-aO2增宽。肺功能检查与影像学技术有助于早期诊断，特别是运动试验在影像学异常出现前即有弥散量降低和低氧血症。肺功能检查可作动态观察，对病情估价很有帮助，用于考核疗效可能也是有用的。同样，IPF的肺功能异常没有特异性，无鉴别诊断价值。

3、支气管肺泡灌洗

回收液细胞总数增高，而中性粒细胞比例增加是IPF比较典型的改变，对诊断有帮助。目前仍主要用于研究。

4、肺活检

IPF早、中期的组织学改变有一定特点，而且间质性肺病病因甚多包括许多有明确病因可寻者，因此肺活检对于本病确诊和活动性评价十分有意义。首选应用纤支镜作TBLB，但标本小，诊断有时尚有困难。必要时宜剖胸活检。

5、实验室检查

特发性肺纤维化可以治好吗

1 治疗现状

目前IPF的治疗仍以糖皮质激素和免疫抑制剂药物为主。激素能够抑制炎症及免疫过程，对肺泡炎为主要的病变的IPF患者可能有效，但在广泛间质纤维化期则失去作用。进一步研究激素治疗IPF的机制，发现其可减少肺泡巨噬细胞的数量并抑制其分泌白介素1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子α(TNF- α)和转化生长因子β(TGF-β)等细胞因子，还可下调大鼠肺成纤维细胞TGF-β1mRNA的表达并抑制其活性[1]。但是，� �床资料显示仅少于 30%的患者激素治疗有效[2]，加之长期应用激素和/或免疫抑制剂存在的明显副作用，所以对IPF患者是否用激素作为常规治疗尚存有争议。有人主张应对所有患者进行激素或辅以免疫抑制治疗，这样至少对一部分患者可达到延缓肺纤维化进展的目的。而有些学者则建议对IPF患者，尤其是老年患者，不宜常规用激素治疗。Izumi等[3]日本222名IPF患者进行了10年随访，发现未经治疗的患者组的生存质量及其限与激素治疗的患者组相比并无明显差异。到目前为止，只有两项前瞻的、随机的临床研究用于评价激素和/或免疫抑制剂长期治疗IPF患者的疗效，虽然联合使用强的松与硫唑嘌呤对患者的生存期及临床症状有一定的改善[4]，但联合使用强的松与环磷酰胺却没有观察到同样的结果[5]。专家们在分析了现有的临床资料后达成以下共识：①现有的治疗措施对IPF患者肺功能及生存期的改善作用有限或无作用。②当今用于治疗IPF的药物大多存在有严重的副作用。③目前对IPF尚无有效的治疗方法[6]。因此，IPF的治疗仍然是临床医师面临的一个严峻的课题。

2 治疗进展

治疗上的突破总是伴随着发病机制的阐明。近年来对IPF的发病机制研究有了较大的进展。目前认为，由肺常驻细胞及浸润的炎性细胞释放的多肽介质或细胞因子刺激肺成纤维细胞增殖，胶原等细胞外基质(ECM)合成增多，ECM在肺内过多的沉积导致肺泡壁及间质发生纤维化。因此，抗细胞因子生物学作用的细胞因子拮抗剂及阻止肺成纤维细胞增殖及过度分泌胶原的抗纤维化药物在理论上可干预肺纤维化的形成和发展，成为当今研究肺纤维化治疗的两大热点。

2.1 细胞因子拮抗剂多种细胞因子参与肺纤维化的形成，主要有TNF-α、TNF-β、血小板源生长因子(PDGF)，胰岛素样生长因子(IGF-1)、IL-1和IL-8 等，这些细胞因子形成一个复杂而多变的网络，促使肺纤维化的形成。我们在体外观察到的细胞因子的功能并不完全等同于它们在体内所发挥的生物学作用，不同的靶细胞表型对细胞因子的反应也不尽相同。因此，为指导用于临床的细胞因子拮抗剂的研究与开发。Coker等[7]提出一个筛选关键性致纤维化细胞因子的标准：①该细胞因子应能刺激成纤维细胞增殖或产生胶原;②该细胞因子在纤维化患者的肺内基因表达和蛋白产量均增高;③该细胞因子抑制剂能减轻肺纤维化动物模型的纤维化程度。目前，完全符合以上3个条件的细胞因子只有TNF-α和TNF-β，它们的拮抗剂可以是其相应的抗体、受体抗体和可溶性受体等制剂。

国外已将TNF-α单克隆抗体试用于临床治疗，对脓毒性休克[8]、急性移植物抗宿主病[9]及类风湿性关节炎[10]等疾病有一定疗效。由于目前使用的抗TNF单抗大都是鼠源性的、重复使用后已有个别患者出现了轻微的人抗鼠抗体应答(HAMA)，现在已有人通过应用手术切下的人的淋巴结或分离的人淋巴细胞建立人的抗体库，为得到人源性的TNF抗体提供了条件。另外，有关TNF受体抗体及其可溶性受体也正在研究 之中。

TGF-β是迄今发现的细胞外基质沉积最强的促进剂。除了刺激成纤维细胞增殖及分泌胶原外，它还能抑制胶原的降解，用TGF-β抗体治疗博莱毒素致肺纤维化大鼠也显示出较好的疗效[11]。目前已有TGF-β1受体拮抗剂，其抗纤维化作用还有待进一步的研究。甘露糖-6-磷酸盐可与TGF-β竞争性地结合甘露糖-6-磷酸盐受体，防止TGF-β的激活，该药目前已进入临床试验阶段，以评价其在减轻皮肤创伤瘢痕形成中的疗效。

其它细胞因子如PDGF和IGF等，在肺纤维化实验动物模型的肺组织内也有不同程度的增高，而且表现出一定的促成纤维细胞增殖和分泌胶原的作用，但这些研究都尚处于体外实验水平，不完全符合Coker等指出的3个条件。随着对细胞因子研究的不断深入，必将会有更多的细胞因子拮抗剂加入到治疗肺纤维化的行列中来。

2.2 抗纤维化制剂虽然已明确一些炎症介质参与了肺泡炎及纤维化的形成。但是，作为最有效的抗炎药-糖皮质激素似乎并没有能阻止肺泡炎向肺纤维化的发展，其治疗失败的原因可能为IPF患者在确诊时，肺内病变大多已处于纤维化期，而非活动性的肺泡炎期。这为临床使用抗纤维化药物治疗IPF提供了理论依据。秋水仙碱被认为是抗纤维化的有效药物之一，其治疗机制主要有：①可使多种酶的改变恢复正常水平，使胶原合成趋势于正常，胶原Ⅰ和胶原Ⅲ的比例也接近正常[12]。②抑制纤维化连接蛋白及肺泡巨噬细胞源生长因子的释放[13]。③一定的抗炎作用。Peters等[14]总结了23例IPF患者应用秋水仙碱治疗的结果，22%患者临床表现和肺功能有了改善，39%的患者病情稳定无发展。值得注意的是这23例患者中有18例是用过激素治疗仍进行性恶化者，所以疗效还是令人满意的。 Willam等[15]单用秋水仙碱治疗22例UIP(寻常型间质性肺炎)患者，并与单用强的松治疗病情相似的22例UIP患者进行了回顾性比较，结果发现两药的疗效无明显差异。但是患者对长期服用秋水仙碱表现出良好的耐受性，除轻度腹泻外，几乎没有其它副作用。鉴于以上研究的病例数较少，对秋水仙碱治疗肺纤维化的效果尚需进一步的临床观察。

γ-干扰素(INF-γ)是一种具有抗纤维化作用的细胞因子。它能抑制肺成纤维细胞增殖和合成胶原，可明显抑制博莱毒素致肺纤维化大鼠的肺纤维化进展[16]。其它对肺纤维化动物模型治疗有效的药物还有牛磺酸、烟酸、羟脯氨酸类似物和青毒胺等，所有这些药物都有待进行前瞻性的、随机的、长期随访的临床实验研究，以确定它们的临床应用价值。

3 治疗展望

细胞因子拮抗剂及抗纤维化药物的出现，使我们在沿袭多年的传统的激素和免疫抑制剂治疗IPF的基础上有了更多的选择余地。虽然还有许多问题亟待解决，如抗体的人源化，药物的副作用等，但毕竟我们在最终征服IPF的道路上有了一个良好的开端。以后应从以下几方面加强对IPF治疗的研究：①探讨多个细胞因子共有的细胞内信号传导途径并加以阻断。 ②进一步研究抗纤维化药物的作用机制，纯化其有效成分，减少副作用。③联合使用有效的细胞因子拮抗剂及抗纤维化药物的疗效观察。相信随着分子生物学的发展和对IPF发病机制研究的不断深入，IPF的治疗将会取得突破性的进展。

如何护理特发性肺纤维化病人

特发性肺纤维化(IPF)是原因不明的慢性肺间质病中一种较为常见的代表性疾病。临床上多表现为进行性呼吸困难伴有刺激性干咳。病情一般持续进展，最终因呼吸衰竭而死亡。目前治疗措施主要是肾上腺皮质激素和免疫功能抑制剂的使用，但效果并不理想。常见护理问题有：①低效性呼吸型态;②气体交换受损;③营养失调：低于机体需要量;④有感染的危险;⑤预感性悲哀;⑥潜在并发症--肾上腺皮质激素治疗的副作用。

低效性呼吸型态

[相关因素]

肺广泛纤维化。

[主要表现]

病人进行性呼吸困难，动脉血气分析值异常。

[护理目标]

病人维持最佳呼吸型态，表现为呼吸困难减轻。

[护理措施]

遵医嘱吸氧。

给病人提供有利于呼吸的体位。

监测病人动脉血气分析值。

经常陪伴病人，说明正在采取措施以保证病人的安全，解除病人的焦虑。

每日更换鼻导管，并从另侧鼻孔插入。

预测病人是否需要气管呼吸机辅助呼吸，并做好准备。

[重点评价]

病人呼吸困难是否改善，动脉血气分析值是否正常。

气体交换受损

[相关因素]

肺广泛纤维化导致通气/血流比例失调。

[主要表现]

低氧血症，紫绀，病人烦躁不安。

[护理目标]

病人维持最佳气体交换，表现为低氧血症改善，精神状态好转或不加重。

[护理措施]

严密监测血气分析值。

严密观察病人生命体征的变化，尤其是呼吸的变化。

遵医嘱给予氧气吸入。

遵医嘱给药，并观察药物的副作用。

[重点评价]

病人精神状况，动脉血气分析值。

营养失调：低于机体需要量

[相关因素]

病人食欲下降，摄食减少。

[主要表现]

病人体重减轻，消瘦，无力。

[护理目标]

病人维持最佳的营养状态，表现为体重稳定，摄入量充足。

[护理措施]

嘱病人多休息。

提供病人高蛋白、高热量、高维生素的饮食，必要时协助进食。

提供少量多餐的饮食。

为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激。

进餐的同时可以吸氧，以避免进餐时气短，导致食欲下降。

遵医嘱给予静脉补充营养。

[重点评价]

病人的体重。

病人血清白蛋白及血红蛋白的水平。

有感染的危险

[相关因素]

肺广泛纤维化所致肺防御系统的损害。

长期应用糖皮质激素。

[主要表现]

体温高于正常。

血液检查显示白细胞总数升高、中性粒细胞比例增加。

[护理目标]

病人感染的危险因素减少。

病人不发生感染，表现为体温正常，血液检查显示白细胞计数及分类正常。

[护理措施]

保持病室空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min。

保证湿化给氧，定期更换湿化瓶及瓶中的蒸馏水。

鼓励病人有效地咳嗽，及时咳出痰液，避免痰液潴留。

遵医嘱给予抗生素，观察药物疗效。

监测体温每日3次，发现体温升高的征象随时测时并记录。

[重点评价]

病人是否有发生感染的征象，如体温升高、血常规检查异常等。

预感性悲哀

[相关因素]

预后不良，疾病可威胁生命。

[主要表现]

病人表现出悲痛、忧愁、压抑感，对治疗失去信心。

[护理目标]

病人能描述对疾病的想法。

[护理措施]

认真而坦诚地回答病人提出的有关治疗与护理方面的问题。

清楚地解释诊断结果。

允许病人表达其心理感受。

与病人及家嘱建立信任关系，了解病人的想法，鼓励病人讲出关心的问题。

病情允许的情况下，可让病人进行自我护理，以分散其注意力。

帮助病人家属了解医院的环境和病人的情况。

[重点评价]

病人的精神状况，思想感情。

六、潜在并发症--肾上腺皮质激素治疗的副作用

[相关因素]

长期应用糖皮质激素。

停药反应。

[主要表现]

类肾上腺皮质功能亢进综合征，如满月脸、水牛背、多毛症等表现。

诱发或加重感染。

诱发或加剧胃、十二指肠溃疡。

高血压、动脉硬化。

医源性肾上腺皮质功能不全。

停药反应有反跳现象、戒断症状等。

[护理目标]

病人不出现严重的不良反应。

病人能掌握停药的方法及骤然停药的危险性。

[护理措施]

告诉病人应用糖皮质激素的作用和副作用，一般的副作用如满月脸、水牛背、多毛症、浮肿等，停药后可自行消退。

严密观察感染征象，遵医嘱使用抗生素。

严密观察消化道不良反应，警惕消化道大出血，必要时作好抢救准备。

监测血压，遵医嘱使用降压药。

遵医嘱指导病人逐渐停药，告诉病人骤然停药的危险性。

[重点评价]

病人使用肾上腺皮质激素的副作用。

病人是否掌握了停药方法及骤然停药的危险性。

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温馨提示：
供给多种维生素、优质蛋白及碳水化合物饮食

肺纤维化是以成纤维细胞增殖及大量细胞外基质聚集并伴炎症损伤、组织结构破坏为特征的一大类肺疾病的终末期改变，也就是正常的肺泡组织被损坏后经过异常修复导致结构异常(疤痕形成)。绝大部分肺纤维化病人病因不明(特发性)，这组疾病称为特发性间质性肺炎(IIP)，是间质性肺病中一大类。而特发性间质性肺炎(IIP)中最常见的以肺纤维化病变为主要表现形式的疾病类型为特发性肺更多>>