何为支架内急性血栓和亚急性血栓,如何治疗?支架内血栓虽然不是非常常见,但是导致的后果却相当的严重,甚至可危及生命。支架内血栓形成是冠状动脉支架植入术术中或术后的一种并发症,指冠状动脉植入的支架内形成血栓,是支架术中和术后最为严重的并发症之一,严重者可导致心肌梗死,甚至危及生命。根据发生的时间不同分为急性(支架植入术中至术后24小时内)、亚急性(支架植入术后24小时至术后1个月内)、晚期(支架植入术后1个月至术后1年内)和晚晚期(支架植入术后1年以上)血栓。
支架内急性血栓形成容易出现在急性冠脉综合征(急性心肌梗死和不稳定心绞痛)介入治疗术中,此时病人可出现胸痛、心电图ST段抬高等,手术医生会立即用球囊扩张、冠状动脉内溶栓等方法处理,治疗成功率超过99%。支架内亚急性血栓形成较少见(通常不超过1%-2%),表现为术后症状好转过程中突然出现胸痛、心电图ST段抬高或压低等急性心肌缺血表现,此时即使病人已经出院,也应立即返回医院,行急诊冠脉造影和急诊PCI。
支架内晚期和晚晚期血栓形成更为少见,多见于停用抗血小板药物后,故支架术后病人抗血小板药物的应用应当咨询相关医生,不要擅自停药。支架内血栓出现后治疗是相当的困难,有些也要住院治疗,所以预防支架内血栓就显得相当的重要。预防支架内血栓除了要按时吃药之外,也要注意平时的饮食,还要注意适当的锻炼跟注意休息。
支架血栓是多因素,而非单一因素导致。DES和BMS都可以发生支架血栓。支架血栓的危险因素包括支架本身因素、患者及病变相关的因素以及手术操作因素等。
PCI术后血栓高风险的主要原因包括以下几方面:①急性冠脉综合征(ACS)患者常并存糖尿病、血脂异常、吸烟等易栓高危因素,经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态,溶栓治疗加重了此过程;②PCI高压扩张使冠脉斑块破裂、内皮完整性破坏,组织因子活化,启动凝血过程,导致局部或支架内血栓形成;③支架金属表面生物相容性降低,易诱发支架内血栓形成。药物洗脱支架(DES)较裸金属支架(BMS)置入术后的内皮愈合速度减慢,早期血栓风险更高。因此,高危患者应给予足够的抗栓治疗。
支架选择不当、支架贴壁不良和管壁快速弹性回缩-支架扩张压力过大 支架重叠技术等与术者操作技术相关。另外,术者没有考虑到病变钙化特点,盲目进行后扩张,是反复血栓的另一重要原因。
同时,抗血小板药物(主要是氯吡格雷)抵抗或使用不足也可能是重要原因之一。
须注意,并不推荐同时对非梗死相关血管(右冠脉)进行PCI,这一操作可能增加患者死亡率。其可能原因是,多冠脉血管介入激惹和纤溶酶活性增高,血小板持续激活,最终导致支架内反复血栓形成。
另一增加患者死亡率的因素亦不容忽视,即多重抗栓治疗带来的出血高风险,同时多重抗栓治疗患者依从性极差,终止和不规律的药物使用使临床疗效大打折扣。
最近在线发表于《JACC:CardiovascularInterventions》的ADAPT-DES研究结果表明,早期支架血栓可能是植入药物涂层支架(DES)后缺血及出血事件中最致命的并发症。2年时,支架血栓患者的全因死亡率达到最高(27.2%vs2.7%无事件人群,HR11.37,95%CI7.61-16.98)。
来自纽约卫理公会医院的SorinJ.Brener表示,支架血栓(尤其是术后30天内血栓)与38.5%死亡率密切相关;其次是晚期心肌梗死(1年后心梗,7.5%)与晚期大出血(1个月至1年间,7.3%)。
研究者称,早期支架血栓与死亡关系更加密切的原因还难以得出结论。社论作者DonaldE.Cutlip表示,晚期支架血栓相关30天死亡率几乎是原发性心梗或临床出血相关死亡率的3倍。因此,经皮冠脉介入治疗安全性问题的关键是优化双联抗血小板治疗(DAPT)时程。支架血栓高危患者适当延长DAPT治疗,而出血高危患者则应限制DAPT治疗。
社论作者总结道,新一代DES联合DAPT已经降低了支架血栓风险,但支架血栓仍是支架治疗中最严重的并发症,所以治疗中还应尽量避免增加支架血栓风险的策略或技术。
Brener等人纳入了8582例来自ADAPT-DES研究的受试者,其中12.4%在植入DES后发生事件。受试者被分为临床出血(8.1%)、心梗(3.4%)、支架血栓(0.9%)或无事件(87.6%)。和支架血栓类似,心梗及大出血也与各时间点2年死亡率相关:心梗几乎使死亡风险翻倍(HR1.84,95%CI1.24-2.72),临床出血使风险增加2倍以上(HR2.43,95%CI1.86-3.18)。
所以,每8例成功植入DES的患者中就会有一例在2年内发生出血、心梗或支架血栓,导致其死亡风险增加。这些数据会促进我们通过改善PCI技术和使用恰当的抗血栓药物降低早期支架血栓风险。
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一、血栓形成的机制有哪些呢血栓栓塞性疾病在临床上甚为多见,涉及的病因相当广泛。随着基础医学的发展,对血小板生物化学,血管内皮细胞功能,凝血因子化学结构以及超微结构研究的深入,对血栓形成过程有了更多的了解认为血栓形成是复合因素所引起的,其中血管壁、血小板、血流速度、血液黏度和凝血活性等,均有重要作用。
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