肝细胞癌的临床表现,肝细胞究竟是什么

一、什么是肝细胞癌

　　国际小组定义小肝癌小于2cm，边界清楚，周围可伴有或不伴有包膜，包膜可完整或不完整，包围瘤结节的是真包膜或仅是密集的肝硬变基质。有包膜的小肝癌呈圆形，分化好，生长缓慢、甚至在1—2年中保持大小不变；不规则形状无包膜的小肝癌生长较快，较早出现子结节和卫星结节。

　　我国的小肝癌多无包膜或包膜不全。肝细胞癌多以扩张型、较少以浸润型生长。一般多由单一中心起源，分化较好的生长较慢；即使是弥漫型的肝细胞癌，也可是单克隆瘤细胞肝内门脉广泛转移的结果。其实，肝细胞癌的生长并不迅速，自肿瘤发生至出现明显症状可能要几年；出现黄疸和肝脾肿大由于生长速率加快，出现症状后则仅能存活几个月。小肝癌与有症状肝癌的发展是不同的。小肝癌是早期的肝细胞癌，有肝细胞癌的固有特征。

　　腺样增生可能是癌前病变的再生大结节，有时易与高分化的小肝癌混淆，既须注意鉴别，更须警惕其发展为肝细胞癌。

二、肝细胞癌的病因有什么

　　肝细胞癌可由于多种病因引起，当前在我国HBV感染是最重要的。

　　（一） 乙型肝炎病毒（HBV）感染和其它病因：在肝细胞癌多种病因中，当前在我国乙型肝炎病毒感染是最重要的。其它病因大多作为乙型肝炎病毒感染的协同因素，但亦有少数肝细胞癌可能与乙型肝炎病毒感染完全无关。

　　1.乙型肝炎病毒：当前在我国的肝细胞癌病人中多数可检出HBsAg，HBsAg（一）的肝细胞癌也多能在肝内检出乙型肝炎病毒DNA。在我国，肝细胞癌是乙型肝炎病毒感染的常见并发症。其病因关系已在第三十章讨论。

　　2.丙型肝炎病毒（HCV）：HCV感染引起慢性肝炎（CH），可进展至肝硬变（LC）甚至肝细胞癌。慢性HCV感染在10—30年后可有5％一10％发展至肝细胞癌，在肝硬变病人中HCC的累积发生率超过50％。近年一些国家的调查资料表明，肝细胞癌病人中抗丙型肝炎病毒的检出率为13％一80％。日本在近10年中，HBV和丙型肝炎病毒感染对肝细胞癌的病因学的重要性正在转变，HBsAg的检出率已降至25％以下，而在70％以上的病人可检出丙型肝炎病毒抗体。可能当年日本儿童使用未消毒注射器获得HCV感染；而西方常为静脉药癖的成人感染，日本人丙型肝炎病毒感染时间较长而肝细胞癌的发生率较高。然而，在丙型肝炎病毒感染高发的国家，肝细胞癌虽较多与丙型肝炎病毒相关，在HBV感染者中的肝细胞癌发生率仍高过丙型肝炎病毒感染者中肝细胞癌的发生率。

　　我国初步的血清学调查表明：肝细胞癌病人中抗丙型肝炎病毒的检出率仅10％一20％，且大部分是丙型肝炎病毒和HBV的双重感染。在肝细胞癌高发地区的调查，发现在肝细胞癌病人中检出HBV标志物可达90％、而抗丙型肝炎病毒仅约5％；抗丙型肝炎病毒检出率在HBsAg（十）、与在HBsAg（一） 肝细胞癌病人中并无显著差别。

　　在丙型肝炎病毒基因组中未检出类似的癌基因，亦不与细胞基因整合。丙型肝炎病毒的致癌机制不明，可能的高危因素是肝细胞的炎症坏死和肝硬变。在癌和癌外组织中检出的负链丙型肝炎病毒 RNA含量接近正链；而血清中负链比正链少1000倍。负链是丙型肝炎病毒的复制中间体，这一发现可能与癌变的机制有关。

　　3.真菌毒素：最重要的是由黄曲霉菌产生的黄曲霉素B，污染食物如花生和稻谷，贮存在热带地区者尤易发生。不同地区黄曲霉毒素的摄入量与HCC的发生率相关。AFB1在肝内的代谢产物可能是一种环氧化物，与DNA分子的鸟嘌呤共价结合，干扰DNA的转录，可能因而引起DNA突变。但急性黄曲霉毒素中毒的存活者随访5年，未发现有肝硬变或肝细胞癌。可能，黄曲霉毒素主要作为HBV感染的协同致癌原。我国启东、隆安、崇明等肝癌高发地区，既有HBV感染高流行、又是AFB重度污染区。可能，HBVDNA整合入肝细胞基因组，而AFB和核酸可形成加成物（adduct），从而改变肝细胞的基因表达。HBV感染，使肝细胞对致癌化合物的代谢改变，或影响细胞DNA化学损伤的修复过程。

三、肝细胞癌的临床表现是什么

　　1.肝区疼痛：半数以上病人有之，多呈持续性胀痛或钝痛，多在肿瘤的位置，疼痛是由于肿瘤增长快速，拉紧局部肝包膜所致;如生长缓慢，可完全无痛或仅有轻微疼痛。如侵犯横膈，可放射右肩。如肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织和血液流入腹腔时，可突然引起腹部剧痛，同时有腹膜刺激症状。

　　2.肝肿大：肝进行性肿大，不仅下向腹腔，且上向胸腔。表面有硬而不规则的结节或巨块，可无压痛或有难以忍受的压痛。肝癌突出在右肋缘下或剑突下时，上腹部呈局部隆起或饱满;如癌肿位于横膈面，有横膈抬高而下缘可大肿大。因肿瘤压迫肝动脉或腹主动脉，有时可在腹部的相应部位听到风样血管杂音。

　　3.黄疸：一般在晚期出现。常因肝细胞损害而引起，少数由于肿瘤压迫、侵犯肝门附近的胆管、癌组织脱落引起胆道梗阻所致。少有深度黄疸。

　　4.腹水：约半数病人有之。由于门脉高压，门脉瘤栓亦可参与。蛋白含量高。可发现恶性细胞，须与腹膜细胞鉴别。可为血染，癌肿破裂引起血腹，可隐袭性发生或作为一种急腹症。

　　5.恶性肿瘤的全身性表现：发热、食欲不振、疲乏、营养不良、进行性消瘦和恶病质等。

　　6.伴癌综合症：可有血液、内分泌、代谢等多方面的表现(表4)，但仅少数病人有之。以低血糖症和红细胞增多症较多见，还有高血钙、高血脂等，对肝肿大且伴有这类表现的病人，应警惕肝细胞癌的存在。

四、肝细胞癌的治疗措施

　　1.有症状的肝细胞癌病人确诊后的存活期多数仅约3个月，1年存活率仅44%。偶有生长缓慢的肝细胞癌，可生存2—3年甚至更久。大块型较结节型为差。血清胆红素高、白蛋白低的预后更差。肿瘤大小，治疗方法与肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素，根据我们的材料获根治性切除者五年生存率达53.0%，其中多为小肝癌或大肝癌缩小后切除者，姑息性切除仅12.5%，药物治疗少见生存5年以上者。早期肝癌体积小，包膜完整、瘤栓少见或无、肿瘤分化好，远处转移少，机体免疫状态较好，这些均是进行手术根治的有利条件。中晚期肝癌虽经多种治疗综合措施，根治机会少，易有远处转移预后较差。

　　2.当前预后主要取决于能否手术切除和治疗干预的程度。不能切除的肝细胞癌的治疗有了不少进步，存活期有所延长。但肝细胞癌仍是预后较差的恶性肿瘤，突破性进展寄希望于基因治疗。