低血糖综合征 高渗高血糖综合征概念,高渗高血糖综合征如何治疗

低血糖综合征(hypoglycemic syndrome)是一组由多种病因引起的综合征，血糖浓度常低于3.36mmol/L(60mg/dl)，严重而长期的低血糖症可发生广泛的神经系统损害与并发症，常见的有功能性低血糖与肝源性低血糖，其次为胰岛素瘤及其他内分泌性疾病所致的低血糖症。本病常被误诊为癔病、癫痫、精神病，脑瘤与脑炎等，经过恰当治疗后，症状可迅速好转，早期识别本病甚为重要，可达治愈目的，延误诊断与治疗会造成永久性的神经病变而不可逆转，后果不佳。

一、什么是高渗高血糖综合征

　　高渗综合症患者有严重的高血糖、脱水、高血钠、血浆渗透压升高，但无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。 血糖：多高于33.3mmol/L(600mg/dl)，可达111.1mmol/L(2000mg/dl)。 血钠、血钾。血钠常升高，多大于145.0mmol/L，血钾多正常或降低，少数可升高。血尿素氮(BUN)与肌酐(Cr)：常显著升高，反映有严重的脱水和肾功能不全。

　　高血糖高洛状态(HHS)又称高血糖高渗综合征。HS严重高血糖、高血浆渗透压、严重失水和中枢神经系统障碍为特点的临床综合征。

　　该综合征以老年T2DM患者多见，偶见于儿童T2DM患者，无性别差异。虽然大多数患者有不同程度的神经精神症状,但并不是所有患者都会发生昏迷，故以往所称“高渗性非酮症性糖尿病昏迷"并不甚准确。HHS和糖尿病酮症酸中毒以及糖尿病乳酸酸中毒并称糖尿病三大急性并发症。

二、高渗高血糖综合征发病原因

　　1、应激和感染如脑血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外伤、手术、中暑或低温等应激状态。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常诱发。

　　2、摄水不足老年人口渴中枢敏感性下降，卧床病人、精神失常或昏迷患者以及不能主动摄水的幼儿等。

　　3、失水过多和脱水如严重的呕吐、腹泻，大面积烧伤患者，神经内、外科脱水治疗，透析治疗等。

　　4、高糖摄入和输入如大量摄入含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液，完全性静脉高营养，以及使用含糖溶液进行血液透析或腹膜透析等情况。尤其在某些内分泌疾病合并糖代谢障碍的病人，如甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤者等更易诱发。

　　5、药物许多药物均可成为诱因，如大量使用糖皮质激素、噻嗪类或呋塞米(速尿)等利尿药、普萘洛尔、苯妥英钠、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制剂等。均可造成或加重机体的胰岛素抵抗而使血糖升。

三、高渗高血糖综合征症状表现

　　1、与DKA不同，此症老年人多见，因老年人常有潜在肾功能不全，但有半数起病时并未诊断为糖尿病。

　　2、发病较慢，患者在起病前数天至数周可逐渐出现烦渴、多饮、多尿、乏力、纳差、呕吐等症状，早期常因症状不明显而被忽视，出现严重的糖代谢紊乱症状就诊。患者由于严重失水可表现口唇及口腔黏膜干燥、眼球凹陷、少尿、体重减轻、皮肤弹性差、脉细弱而快、血压低、休克等。

　　3、 与DKA不同的是患者的胃肠道症状通常不明显。

　　4、患者常有不同程度的神经、精神症状。半数患者意识模糊，有10%的患者发生昏迷。特征性症状和体征为局灶性抽搐、上肢拍击样震颤、偏盲和锥体束征阳性等。

　　5、横纹肌溶解症。有报道，在DKA或HHS患者中有50%可合并横纹肌溶解症。其主要临床特征为血中肌酸激酶水平明显升高。并有血、尿中肌红蛋白水平升高。患者可有肌痛、全身乏力、发热、恶心、呕吐、酱油色尿等临床表现。

四、高渗高血糖综合征治疗方法

　　本综合征一旦确诊，应积极抢救：① 尽早补液;② 补液后开始持续胰岛素补充;③ 补钾;④ 去除诱因;⑤ 治疗并发症和加强监护。

补液

补液是抢救HHS最为重要的措施。初期补液治疗的目的在于扩容，而并非使渗透压恢复正常。脱水量以实际体重的10%~20%估算，相应的补液量为6000~10000ml/L。补液的种类根据患者个体情况确定。在治疗初期，常使用生理盐水，虽然生理盐水为等渗液，但相对于患者血浆高渗状态仍为低渗。应密切监测血清钠和钾的变化。此外，胃肠道补液也是很重要的补液途径。已越来越受到重视。

　　尚未昏迷者，应鼓励主动饮水;发生昏迷者，应用鼻饲补充温白开水，每次量200~300ml，鼻饲补水量可达全日总补液量的1/3~2/5。如果患者无低血压，血钠高于155mmol/L以上，可输半渗量盐水(0.45%),待血浆渗透压降至330mOsm/L时再改输生理盐水。如果患者已发生休克，在补充生理盐水的同时，还可以用胶体液扩容(如低分子右旋糖酐)。

　　补液速度在患者无基础心脏疾病的前提下，应遵循先快后慢的原则。日输入总量的1/3于前4h内补入，日总量的2/3于前12h补入。

胰岛素使用

HHS患者补充胰岛素的基本原则是：① 胰岛素补充必须在补液和纠正循环衰竭有效后进行;如果胰岛素补充过早，可因大量液体进入细胞诱发低血压、循环衰竭甚至死亡;② 与DKA不同，HHS患者应给予速效胰岛素(每小时0.1U/kg)静脉注射，直至血糖降至250~300mg/dl

　　(13.9~16.7mmol/L),继而用葡萄糖-胰岛素-钾盐溶液维持;③ 控制血糖下降速度在每小时50~70mg/dl，如果慢于每小时70mg/dl，液体和胰岛素的补充量应适当增加;④ 当患者能进食后，胰岛素的给药途径改为皮下，或是过渡到HHS前的治疗方案。

　

　补钾

只要患者没有血钾增高，尿量充足，在开始治疗时即应补钾。

维持酸碱平衡

患者酸中毒不重，常不需要补碱治疗。

其他措施

去除感染等诱因，在肾功能不良状态下使用抗生素，注意避免使用加重肾功能损害的抗生素，并根据肌酐清除率调整抗生素剂量。加强护理并注意监测患者病情。