运动障碍疾病迟发性运动障碍的治疗方案,迟发性运动障碍的疾病病因

运动障碍疾病(movement disorders)又称锥体外系疾病(extrapyramidal diseases)，主要表现随意运动调节功能障碍，肌力、感觉及小脑功能不受影响。本组疾病源于基底核功能紊乱，通常分为肌张力增高-运动减少和肌张力降低-运动过多两大类，前者以运动贫乏为特征，后者主要表现异常不自主运动。

一、迟发性运动障碍的疾病概述

　　迟发性运动障碍（tardivedyskinesiaTD）又称迟发性多动症持续性运动障碍，由抗精神病药物诱发，为一种持久的刻板重复的不自主运动健康搜索Crane（1968）首先提出，是抗精神病药物治疗引起的最严重和棘手的锥体外系反应发生率相当高。最常见者为由吩噻嗪类及丁酰苯类（butyrophenones）药物所引起。口服普通抗精神病药发生率为20%～40%，使用长效抗精神病药发生率约50%。

　　通常在长期的抗精神病药物治疗后，表现舌、唇、口和躯干的异常不自主的缓慢不规则运动，或舞蹈性手足徐动症样运动。以口周运动障碍最常见，包括转舌及伸舌运动、颌部咀嚼运动及撅嘴等。

　　迟发性运动障碍是由于长期服用较大剂量抗精神病药引起一组肌群不自主的节律性重复运动。发生率因药物种类、剂量、服药期和个体差异而不同。停用抗精神病药可使迟发性运动障碍更为明显，而加大抗精神病药量可使迟发性运动障碍暂时减轻。迟发性运动障碍的主要临床表现是某一肌群的不自主的节律性重复运动。常见的有：

　　（1）口-舌-颊三联症：

　　（2）肢体不自主的重复运动或抽动：

　　（3）躯干肌运动不协调：

　　（4）其它：可累及身体任一肌群。迟发性运动障碍多为不可逆性损害，而且治疗较为困难，预防它的发生十分重要；为此，不宜长期大剂量服用传统抗精神病药。

二、迟发性运动障碍的疾病病因

　　多见于长期（1年以上）大剂量服用阻滞多巴胺能受体，或与之结合的抗精神病药尤其吩噻嗪类如氯丙嗪奋乃静，丁酰苯类如氟*醇等可引起TD某些多巴胺药物如左旋多巴、美多巴、帕金宁安定剂也可引起类似TD健康搜索不自主运动偶见于长期服用抗抑郁药、抗PD药抗癫痫药和抗组胺药患者减量或停药易发生。相关因素包括：①年龄性别因素：年老者易发生健康搜索，不易恢复女性多于男性；②脑病变患者使用抗精神病药易发生，阴性症状精神分裂症患者TD发病年龄早发生率高；③药物因素健康搜索：药物剂量及治疗持续时间与TD发生有关多见于治疗早期发生Parkinson综合征患者。。

　　发病机制：造成迟发性运动障碍的发病机制不清中枢多巴胺能神经元受损是一种学说。也有报道提出GABA能系功能减退、自由基产生的神经毒性抗精神病药对神经系统的直接作用等学说。

　　一般认为长期服用大剂量抗精神病药物吩噻嗪类及丁酰苯类等可长期阻滞突触后多巴胺受体（DR）健康搜索使突触前多巴胺（DA）合成及释放反馈性增加，突触后DR对DA反应敏感性增强，产生DR超敏，处于去神经增敏状态（denervationhypersensitivity）生理剂量的DA可引起运动障碍与用左旋多巴或停用抗精神病药后往往诱发或使症状加重相符也支持利舍平可减轻TD症状氟*醇可暂时掩盖症状，DA增效剂可使症状恶化等。

　　病理改变：*解剖显示黑质及尾状核细胞退行性变和萎缩。

三、迟发性运动障碍的临床表现

　　1.多发生于老年患者，尤其女性，伴脑器质性病变者居多，症状重健康搜索，恢复慢各种抗精神病药均可引起，氟奋乃静三氟拉嗪和氟*醇等含氟元素抗精神病药常见健康搜索，大多发生在服用抗精神病药1～2年以上最短3～6个月可出现最长者13年。临床主要表现节律性刻板重复的健康搜索不自主运动早期表现舌震颤或流涎，老年人口部运动具有特征性，年轻患者肢体受累常见儿童口面部症状较突出健康搜索下面部肌肉最常受累，表现口-舌-颊三联症（BLM综合征）或颊舌咀嚼综合征表现口唇及舌重复的健康搜索不能控制的运动如不自主连续刻板咀嚼吸吮转舌舔舌、撅嘴和鼓腮，歪颌和转颈健康搜索，有时舌头不自主地突然伸出口外，称为捕蝇舌征（fly-catchertongue），严重时出现构音不清吞咽障碍。躯干肌受累表现身体摇晃，肢体远端受累表现弹钢琴指（趾）征肢体近端很少受累少数表现舞蹈样动作、无目的拍动、两腿健康搜索不停跳跃手足徐动、躯干扭转性运动及古怪姿势等。偶表现胃肠道型，突然停药后出现胃部不适恶心及呕吐。情绪紧张、激动时症状加重，睡眠时消失。部分患者与迟发性静坐不能迟发性肌张力障碍、药源性Parkinson综合征同时并存，症状易被掩盖，减药或停药时暴露出来。

　　2.抗精神病药可引起急性特异质性肌张力障碍或急性静坐不能，多在用抗精神病药2天内发生，易发生在儿童及成年早期，表现戏剧性健康搜索的肢体躯干颈部、舌和面肌等抽动或不舒适姿势。

　　3.按运动障碍部位分为以下类型①眼肌运动异常：表现眨眼睑痉挛等；②面肌运动异常：面肌抽搐抽搐和愁眉苦脸等；③口部肌肉运动异常健康搜索：撅嘴咂嘴、咀嚼抽吸及下颌横向运动等；④舌肌运动异常：伸舌缩舌、蠕动和舔唇等；⑤咽肌运动异常：腭部异常运动影响发音及吞咽；⑥颈部运动异常：斜颈颈后仰等；⑦躯干运动异常：全身躯干运动不协调呈古怪姿势健康搜索，如耸肩缩背、角弓反张、扭转痉挛，膈肌痉挛产生呼噜声及呼吸困难，有时全身左右摇摆、躯干反复屈伸前后扭动称身体摇晃征（body-rocking）；⑧四肢运动异常健康搜索：肢体远端连续屈伸称为弹钢琴指（趾）征近端很少受累，少数表现舞蹈样指划动作、投掷运动、手足徐动样动作、双手反复高举或两腿健康搜索不停跳跃等；⑨肌张力低下-麻痹型运动障碍：累及头颈和腰部如颈软不能抬头，腰软不能直起和凸腹，行走不能迈步和抬腿足拖地而行。

　　4.的亚型①急性戒断综合征健康搜索：突然停用抗精神病药发生不自主的飘忽性非重复舞蹈动作健康搜索与小舞蹈病或Hontington病相似多见于儿童，可自愈；逐渐减量可使舞蹈动作逐渐消失；②迟发性肌张力障碍：儿童及成人皆可发生，健康搜索不自主运动表现类似扭转性肌张力障碍或扭转痉挛持续存在不表现快速重复的刻板运动。

四、迟发性运动障碍的治疗方案

　　1.本病重点在于预防，服用抗精神病药应有明确适应证。长期用药应进行监测健康搜索采用周期性药物假日（drugholidays）可暴露最初的运动障碍逐渐停药后数月或1～2年运动障碍逐渐缓解消退需继续治疗可换用锥体外系副作用小的药物如氯氮平、利培酮（risperidone）奥氮平（olanzepine）奎硫平（喹迪平）等。

　　2.药物治疗目前尚无治疗TD的有效药物有人报道73%的患者用普萘洛尔（心得安）可以见效；*治疗迟发性运动障碍中有41%患者有效氯氮平可以使40%的迟发性运动障碍症状有所减轻。

　　①严重运动障碍可试用DA耗竭剂如利舍平（利血平）有短期效果，从小剂量0.25mg开始1～3次/d逐渐增量健康搜索，亦可试用硫必利（泰必利）、舒必利、二甲基氨基乙醇（Deanol）等，须注意这些药物本身亦有副作用；

　　②抗胆碱能药物如苯海索（安坦）东莨菪碱等可加重TD症状有报道胆碱能药地阿诺（二甲基氨基乙醇或典那）100～500mg/d分3次服，连用2周可减轻症状。

　　③抗组胺药如异丙嗪25～50mg2～3次/d或每天肌注1次健康搜索连续2周可使超敏的DR逐渐减敏。

　　④可短期使用DR阻滞剂如小剂量氯氮平（clozapine）100～200mg/d。

　　⑤小剂量碳酸锂0.25g健康搜索1～3次/d，可降低儿茶酚胺系统功能，降低DR敏感性。

　　⑥作用于γ-氨酪酸（γ-氨基丁酸）药物：认为TD与γ-氨酪酸（GABA）功能低下有关，γ-氨酪酸（GABA）增效剂如丙戊酸钠、卡马西平等可能有效。

　　⑦*（安定）2.5～5mg2～3次/d；普萘洛尔（心得安）10～20mg，2～3次/d，可稳定患者情绪减轻症状。

　　⑧可试用脑代谢药及维生素E健康搜索促进大脑功能恢复。

　　3.急性神经综合征即急性特异质性肌张力障碍或急性静坐不能，用抗组胺药如苯海拉明50mg静脉注射；抗胆碱能药如苯甲托品甲磺酸盐2mg肌内注射；或*（安定）5～7.5mg肌内注射，可迅速控制症状。

　　4.本病发生与长期服用抗精神病药关系密切，应在医生指导下合理、慎重使用。小量或短程用药药物假日对预防TD有一定意义避免合用2种或2种以上抗精神病药，尽量少用或不用抗PD药物停用或更换抗精神病药时应逐渐减量健康搜索不要骤然停药；年老体弱或伴脑器质性病变者应给予最小剂量非必要时不用或少用抗胆碱能药。