消化道出血的病因,消化道出血的症状,消化道出血的检查,消化道出血的治疗

消化道出血是临床常见严重的症候群，消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠，空肠、回肠、盲肠，结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃，十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。消化道出血可因消化道本身的炎症，机械性损伤，血管病变，肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。

一、消化道出血的病因

1.上消化道出血的病因

　　（1）食管疾病；反流性食管炎、放射性食管炎、食管癌等。

　　（2）胃、十二指肠疾病：药物性胃炎（非甾体消炎药等止痛药物）、胃癌、残胃溃疡或癌、淋巴瘤、肉瘤、神经纤维瘤等。

　　（3）胃空肠吻台术后：空肠溃疡和吻合口溃疡。

　　（4）门静脉高压：致食管胃底静脉曲张出血、门静脉癌栓。

　　（5）上消化道邻近器官或组织的疾病：胆囊癌、胆管癌、肝癌破裂出血；胰腺癌；纵隔肿瘤破人食管等。

　　（6）全身性疾病在胃肠道表现出血，如白血病、血小板低下、手术后应激性溃疡等。

2.下消化道血的病因

　　（1）直肠疾病：直肠癌、直肠类癌、邻近恶性肿瘤侵人直肠等。

　　（2）结肠疾病：结肠癌、息肉等。

　　（3）小肠疾病：小肠肿瘤、胃肠息肉病等。

　　发病机制：

　　1.消化道感染或局部组织血管损伤

　　为消化道出血最常见的原因，如食管静脉曲张、消化性溃疡、肠道感染、结肠息肉、先天胃肠道畸形、痔疮、肛裂。

　　2.血液病中的出血、凝血障碍如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等。

二、消化道出血的症状

　　1，呕血、黑便和便血：呕血、黑便和便血是消化道出血的特征性临床表现。上消化道急性大量出血多表现为呕血。如出血后血液在胃内潴留，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量多，呕血的颜色呈鲜红色。少量出血则表现为粪便隐血试验阳性。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，常提示上消化道出血。十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道内停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为黯红色；左半结肠及直肠出血时。粪便颜色为鲜红色。

　　2.失血性周围循环衰竭：消化道出血因失血量过大、出血速度过快、出血不止可致急性周围循环衰竭，临床上可出现头晕、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑朦或晕厥；皮肤灰白、湿冷；按甲床呈现苍白，且经久不能恢复；静脉充盈差，体表静脉瘪陷；脉搏细弱、四肢湿冷、心率加快、血压下降，甚至休克；同时，可进一步出现精神萎靡、烦躁不安甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官功能低下，加之常有慢性疾病，即使出血量不大，也可引发多器官衰竭，导致死亡。

三、消化道出血的检查

一、化验检查：

　　急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的匿血试验（有条件可作放射性核素或免疫学匿血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。

二、特殊检查方法：

　　（1）内镜检查在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查为高，阳性率一般达80%～90%以上。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：

　　1.胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。如若延误时间，一些浅表性粘腹损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。国内报道一组904例上消化道出血、24h内做胃镜找到出血灶者占77%，48h则降至57.6%，72h降至38.2%。因此，必须不失时机地抓紧检查。

　　2.处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。

　　3.事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。

四、消化道出血的治疗

　1.一般治疗

　　卧床休息；观察神色和肢体皮肤是冷湿还是温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量，保持静脉通路并测定中心静脉压；保持患者呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数患者在出血后常有发热，一般无需使用抗生素。

　2.补充血容量

　　当血红蛋白低于9g/dl，收缩血压低于12kPa（90mmHg）时，应立即输入足够量的全血。对肝硬化伴静脉高压的患者，要提防因输血而增加门静脉压力，激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。

　3.上消化道大量出血的止血处理

　　（1）胃内降温：通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温，从而可使其血管收缩、血流减少，并可使胃分泌和消化受到抑制，使出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。

　　（2）口服止血剂；消化性溃疡的出血是黏膜病变出血，采用血管收缩剂，如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人中使用。

　　（3）抑制胃酸分泌和保护胃黏膜：H2受体拮抗剂（如甲氰眯胍）因抑制胃酸，有提高胃内pH值的作用，从而减少H+反弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃黏膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑是一种H一，K+-ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射。

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