新生儿呼吸窘迫综合症的防治

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS)有广义和狭义之分，前者指凡出现呼吸窘迫症状，不论其病因，都可以此命名，后者指缺乏肺表面活性物质引起的呼吸窘迫症(RDS)。本文主要叙述后一种NRDS。它主要发生在早产儿，临床以进行性呼吸困难为主要表现，病理以出现嗜伊红透明膜和肺不张为特征，故又名肺透明膜病(hyalinemiembranedisease)。

治疗措施

一、护理

应按早产儿加强护理。置婴儿于适中温度的保暖箱内或辐射式红外线保暖床上，用监护仪监测体温、呼吸、心率、经皮测TcO2和TcCO2。还需监测平均气道压。环境温度需保持腹部皮肤温度在36.5℃或肛温(核心或深部温度)在37℃，使体内耗氧量在最低水平。相对湿度以50%左右为宜。经常清除咽部粘液，保持呼吸道通畅。注意液体进入量和营养，可采用静脉高营养液滴入，至能吸吮和吞咽时母乳喂养。

二、供氧和机械呼吸

为改善缺氧，减少无氧代谢，须供给足够氧气，轻症可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸(CPAP)。如FiO2已达0.8，而PaO2仍在6.65kP(50mmHg)以下则需作气管插管，使用呼吸机。吸气峰压不超过2.9kPa(30cmH2O)，平均气道压<0.98kPa(<10cmH2O)，呼吸频率25～30次/分，吸气时间(I)：(E)=1：1～2FiO2开始时高，以后渐减至0.4。撤除呼吸机时先以加强呼吸(IMV)过渡，每10次呼吸加强一次。也可采用高频率呼吸，用较小潮气量和较高通气频率进行通气，由于某种原因于吸气时间短，故吸气峰压和平均气道压道压均低，胸腔内压亦低，有利于静脉回流，常用的方法是高频喷射通气(HFJV)，用鼻管插入新生儿鼻腔1.5～2cm左右，驱动氧压(工作压力)0.125kg/cm2,喷射频率150～300次/分，根据病情持续1～3小时后，与一般鼻塞法供氧交替治疗，至血PaO2能维持7.98kPa(60mmHg)以上，但不超过11.97～13.3kPa(90～100mmHg)，则可改用鼻塞法。

三、肺表面活性物质替代疗法

PS已成NRDSP的常规治疗，天然PS(包括猪肺、牛肺PS)的第一次剂量120～200mg/kg，第二次和第三次剂量可减到100～120mg/kg，各次间隔约8～12小时，每次将计算出的剂量置于3～5mg/kg生理盐水中备用，将气管暂时脱离呼吸机，再以PS从气管插管直接滴入肺中，滴入时转动婴儿体位，从仰卧位转至右侧位再至左侧位，使药物较均匀进入各肺叶。如气管插管中有一小旁通道，则PS可从小通道中滴入，这样不致影响血氧饱和度< /a>的波动。用后1～2小时的呼吸窘迫症状即可减轻，如用合成的Exosurf，剂量为5ml/kg，内含DPPC67mg/kg，有效时间出现较晚，症状约在12～18小时才改善。不论天然或合成的PS治疗效果都是愈早用愈好。天然PS并不增加以后过敏性疾病的发生。

少数婴儿对PS治疗效果不佳，原因是多方面的，①极低出生体重的肺不但功能不成熟，结构上也不成熟，伴有肺发育不良，②重度窒息儿反应极差③存在肺水肿(如PDA左向右分流量大)，渗出液中的蛋白质多，拮抗PS。④伴有其他疾病如严重肺炎，故需寻找原因，另加治疗。

四、恢复期动脉导管未闭的治疗

可用消炎痛，共用3剂，每剂间隔12小时，首剂0.2mg/kg，第二、第三剂的剂量根据日龄渐增，小于2天者各次0.1mg/kg，日龄2～70.2mg/kg，>8天各为0.25mg/kg。进入途径可静脉滴入，如果经心脏导管直接滴至动脉导管口则疗效更佳，也可口服，但疗效较差。消炎痛的副作用有肾功能减低，尿量减少，血钠降低，血钾升高，停药后可恢复。若药物不能关闭动脉导管，可用手术结扎。

五、抗生素治疗

由于肺透明膜病不易与B族β溶血性链球菌感染鉴别，故多主张同甘共苦时试用青霉素治疗，剂量20～25万μ/kg・d，分3～4次静滴或肌注。

六、液体治疗

发病机理

新生儿呼吸窘迫综合征由于缺乏肺表面活性物质(pulmonarysurfactant,PS)引起，因肺泡和空气的交界面具有表面张力，若缺乏表面活性物质，肺泡则被压缩，逐渐形成肺不张，其范围逐渐增大。血流通过肺不张区域，气体未经交换又回至心脏，形成肺内短路，因此血PaO2下降，氧合作用(oxygenation)降低，体内代谢只能在缺氧情况下进行而产生酸中毒。酸中毒时肺血管痉挛，肺血流阻力增大，使右心压力增高，有时甚至可使动脉导管再度开放，形成右向左分流，严重时80%心脏搏出量成为分流量，以致婴儿青紫明显，进入肺的血流量减少后，肺的灌注量不足，血管壁因缺氧渗透性增加，于是血浆内容物外渗，包括蛋白质，其中纤维蛋白的沉着，使渗液形成肺透明膜。

NRDS的诱发因素

一、早产儿

胎儿在胎龄22～24周时肺Ⅱ型细胞已能产生PS，但量不多，且极少转移至肺泡表面，随着胎龄的增长，PS的合成逐渐增加，因此婴儿愈早产肺中PS的量越少，RDS的发生率也愈高。胎龄24～30周时各种激� �对促进肺成熟的作用最大，此时是产前预防的最佳阶段，32～34周以后激素对肺成熟的影响不很重要，胎龄35周以后是PS迅速进入肺泡表面的阶段。早产儿出生后肺仍继续发育，生后72～96小时内产生的PS一般能够维持正常呼吸，因此只要在PS缺乏阶段加以补充，使早产儿渡过难关，存活率可以提高。

二、糖尿病孕妇的婴儿

糖尿病孕妇的血糖高，胎儿的血糖也随之升高，此时胎儿胰岛素的分泌必须增加，才能适应糖代谢的需要，使葡萄糖转变成糖原。这种情况下使胎儿长得肥胖巨大，但肺不一定发育成熟，而且胰岛素有拮抗肾上腺皮质激素的作用，影响肺的发育。

三、宫内窘迫和出生时窒息

宫殿内窘迫多发生在胎盘功能不全的胎儿，由于长期缺氧影响胎儿肺的发育，PS分泌偏低;出生时窒息多由于难产引起，是新生儿发生RDS的原因之一。

临床表现：

一、临床症状

患婴多为早产儿，刚出生时哭声可以正常，6～12小时内出现呼吸困难，逐渐加重，伴呻吟。呼吸不规则，间有呼吸暂停。面色因缺氧变得灰白或青灰，发生右向左分流后青紫明显，供氧不能使之减轻。缺氧重者四肢肌张力低下。体征有鼻翼动，胸廓开始时隆起，以后肺不张加重，胸廓随之下陷，以腋下较明显。吸气时胸廓软组织凹陷，以肋缘下、胸骨下端最明显。肺呼吸音减低，吸气时可听到细湿罗音。本症为自限性疾病，能生存三天以上者肺成熟度增加，恢复希望较大。但不少婴儿并发肺炎，使病情继续加重，至感染控制后方好转。病情严重的婴儿死亡大多在三天以内，以生后第二天病死率最高。

本症也有轻型，可能因表面活性物质缺乏不多所致，起病较晚，可迟至24～48小时，呼吸困难较轻，无呻吟，青紫不明显，三、四天后即好转。

二、血液生化检查

由于通气不良PaO2低，PaO2增高。由于代谢性酸中毒血pH降低，这三项检查可经皮监测，虽很简便，但不能代表血中其实情况，需定期取动脉血直接检验。代谢性酸中毒时碱剩余(BE)减少，二氧化碳结合力下降。疾病过程中血液易出出低Na+、K+、和高Cl-，因此需测血电解质。

三、X线表现

肺透明膜的早期两侧肺野普遍性透亮度减低，内有均匀分布的细小颗粒和阿状阴影，小颗粒代表肺泡的细小不张，网状阴影代表充血的小血管。支气管则有充气征，但易被心脏和胸腺影所遮盖，至节段和末梢支气管则显示清楚。如肺不张扩大至整个肺，则肺野呈毛玻璃样，使充气的支气管显示更清楚，犹如秃叶分叉的树枝，整个胸廓扩张良好，横膈位置正常。

并发症

肺透明膜病的并发症多发生在氧气治疗过程中或在治疗后的恢复期。

一、气漏

由于肺泡壁的损伤，气体溢至肺间质，或由于机械通气时吸气峰压或平均气道压(MAP)过高引起间质性肺气肿，气体沿血管至纵隔，引起纵隔气肿。间质气肿也可引起气胸，气漏时呼吸更为困难。

二、氧中毒

当吸入氧浓度(FiO2)过高，或供氧时间过长，可能发生氧中毒，以支气管肺发育不良(broncho-pulmonarydysplasia,BPD)和眼晶体后纤维增生最常见，前者为肺本身的病变，使呼吸机不易撤除，后者表现为晶体后视网膜增生或视网膜剥离，使视力减退，甚至失明。

三、恢复期的动脉导管开放

本症经机械呼吸和供氧治疗后，在恢复期约定30%病例出现动脉导管未闭，早产儿动脉导管的组织未成熟，不能自发关闭，但在肺透明膜病的早期肺血管阻力增加，不但不发生左向右分流，有时却相反发生右向左分流，至恢复期肺血管阻力下降，即可出现左向右分流，此时因肺动肺血流增加而致肺水肿，出现间歇性呼吸暂停和充血性心力衰竭，甚至危及生命。在心前区胸骨左缘可听到收缩期杂音，以第2～3肋间最响，如肺血管阻力下降幅度大，甚至可出现连续性杂音。胸部X线片显示心脏影扩大，肺野充血，B型超声心动图可直接探得未闭的动脉导管。

辅助检查

实验室检查包括产前宫内羊水和产后气管内吸取物的化验，检查方法和结果判断两者相同。检查方法有多种，它们的敏感性和特异性都比较高。

一、生化方法

一般采用薄层层析法(TLC)，在孕末期(3rdtrimaster)的开始PC和S的量约相等，至胎龄34周时PC迅速增加，而S却相对稳定或略减少，因此L/S比值升高。此后不久(约胎龄35周时)开始出现PG，一旦出现即迅速上升。因此胎龄34～36周是实验检查的最佳阶段。

(1)L/S比值：L/S≥表示“肺成熟”，1.5～2表示过渡值或可疑，<1.5表示“肺未成熟”。羊水如胎粪污染不严重或系从阴道流出，对检测值影响不大。糖尿病孕妇的L/S值常偏高，有时虽>2，但婴儿仍可发生RDS，因此对糖尿病孕妇不能单靠一种检查，需和其他检查结果(如PG)相互对照，更为可靠。

(2)PG：PG在PS中达到3%时薄层层析即可表达，只要有PG存在即表示“肺已成熟”，它的敏感性很高，但特异性较差(约75%)。

(3)DPPC值：测定值>500mg/dl时表示肺已成熟，但约有10%的受检者虽DPPC已达500～1000mg/dl，仍发生NRDS。

二、泡沫法(foamtest)

属于生物物理测定方法。原理是PS有助于泡沫的形成和稳定，而纯酒精则阻止泡沫的形成。方法：取羊水或支气管分泌物0.5～1.0ml，加等量95%酒� �，用力摇荡15秒钟，静立15分钟后观察试管液面周围泡沫的形成，无泡沫为(-)，≤1/3试管周有小泡沫为(+)，>1/3试管周至整个试管周有一层小泡沫(++)，试管上部有泡沫层为(+++)，(-)表示PS少，可诊断为缺乏征，(+)或(++)为可疑，(+++)表示PS多。本方法为泡沫法中的一管法，还可用4个试管做泡沫法，参阅第三章第三节羊水的生理及功能。