自然分娩全解

对每位孕妇来说，婴儿出生是一个最重要的日子。从知道怀孕后，她们就开始担心胎儿的生长发育和营养健康，无时无刻不希望一切能顺利平安，经辛苦怀胎十月后，即要面临重头戏上场，就是“分娩”。

许多孕妇在门诊中常询问，到底该选择自然生产还是剖腹生产?基本上，妇立科医师都希望每位孕妇能自然生产，因为这是比较安全、并发症少、痛苦少的生产方法，事实上，大部分的分娩也是以自然生产方式为主的。

能否自然生产?在准备自然分娩前，必先排除剖宫产之适应症出现：如前置胎盘、胎位不正、前胎剖宫产、巨婴症或母亲骨盘狭小等。

事实上，当孕妇在产检时，妇产科医师会预先让她们知道能否尝试自然生产。生产多在怀孕后的37-42周内发生;预产日当天生产只占8%，所以当进入第37周时，就须注意了。

自然生产来临前，子宫先有不规则收缩，又称为“假阵痛”一般约在怀孕8个月后开始出现，其阵痛强度不大，当孕妇卧着或坐下休息后便会消失，这种是正常的现象，所以不必担心。但当子宫收缩强度越来越明显，不管卧着、睡着和坐着都是同样发生的，并且阵痛间隔也开始变得规则，那就代表子宫在告诉她们，分娩的时刻快到了。

规则性阵痛

一般而言，规则性阵痛达到10分钟出现3次才算是正常的阵痛。初产妇(第一胎的产妇)在子宫颈已开了约两厘米，但可进入待产室准备;而经产妇(曾经阴道生产的产妇)则于出现规则性阵痛时即可进入。

当然，有些特殊情况可考虑提早住院，如早破水、阴道大量出血、怀孕未足月或子宫收缩强烈等。正式规则性阵痛的约一周内，阴道可能会出现少量出血，常被称之为“见红”;这种情况不用处理，只是由于子宫颈有轻微扩张而造成血管破裂所致，应耐心等候规则性阵痛出现。产妇若感到子宫正在规则性收缩，坐和站立都是一样明显的，就该到医院检查了。

宫口检查和胎儿监视

到达医院后，医师会在阵痛时为立妇肛查内诊，如此能更加了解胎位、子宫颈扩张程度、子宫颈厚度、子宫颈硬盘、胎头下降程度、有否破水和母亲骨盘腔宽窄情况等。这些内检检查是必要的，有些产妇可能会感到有点不舒服，但此内诊检查会迅速完成，当胎头连续下降时，不适的感觉便会逐渐减缓。

接着就是进行胎儿监视检查：助产人员将监视胎儿的心跳及子宫收缩情况。若确定须要住院，产妇会被安排更衣、灌肠及会阴准备，然后住院待产。

进入待产室

进入待产室算是产妇最紧张时刻的开始，此过程可分为潜伏期与活跃期。潜伏期较长而阵痛较轻，当潜伏期结束后进入活跃期，产妇阵痛感觉会更加强烈，甚至有受不了的情况，常吵着要求剖宫生产。此时，医师会给予一些注射，帮助她们熬过这段痛苦的时刻;若情况许可，可施行无痛分娩麻醉，减低产痛程度。

产程的长短是因人而异的。初产妇比经产妇为长，胎儿的位置也会影响产程，如胎儿的脸是朝着妈妈肚皮的方向时，待产时间则较久;当然产妇的骨盘宽窄度也是一个重要因素。当开始待产时，医师及护士们每隔一小时左右为产妇内诊，在活跃期或子宫颈快全开时，检查次数会逐渐增多，目的是要了解产程进度，来做适当之处理。若一切顺利，初产妇在子宫颈全开(约十厘米)及胎头下降后，送至分娩室准备分娩;经产妇因产程较快，送入分娩室时间会稍微提早来。

自然生产的过程

俗话说“瓜熟蒂落”，该到宝宝降临的时该啦，你知道怎样和宝宝相互配合才能完成生产任务吗?

平安分娩取决于产道、产力和胎儿这三大重要因素。

产道是胎儿从母体降生的通道。产力是指将胎儿及胎盘等从子宫内逼出来的力量。它主要来自子宫节律性、阵发性的收缩(宫缩)，腹压和提肛肌的收缩。这些是胎儿娩出的主要动力。胎儿因素是指胎儿的大小以及在子宫的位置(胎位)，并且通过产道的姿势是否与产道吻合。

三者不能缺一，必须协同作用，三位一体正常发挥。而且，在整个生产过程中照医生的指导积极配合，分娩就会顺利。因此惊慌和恐惧都是没有必要的。

分娩时需要你的配合。胎儿出生前需要你做顺产的辅助呼吸动作。倘若医生告诉人你孩子马上出世了，你一定按要摒气用力帮助胎儿娩出，当胎儿头娩出时稍有轻松感，为了避免会阴撕裂，应张嘴大喘气，孩子即可缓缓生出。

当听到“哇”——的第一声，请想一下你那时的激动心情吧!

妊娠28周以后，胎儿及其附属物由母体经产道娩出的过程，称为分娩。孕期满37周至不满42周间分娩者，称为足月产：孕期满28周至不满37周间分娩者，称为早产;孕42周或超过42周分娩者，称为过期产。

第一节分娩动因

分娩发动的确切原因至今尚不清楚，可能是多方面因素相互作用的结果，目前认为与下列因素有关：

一、内分泌控制理论

(一)肾上腺皮质激素胎儿肾上腺皮质能分泌大量皮质醇及C19类固醇，随着妊娠之发展胎儿肾上腺不断增大，产生之皮质醇及C19类固醇亦相应增多，这些物质经胎儿、胎盘单位合成的雌三醇含量亦源源上升，高浓度的非结合型雌三醇可促使蜕膜内PGF2a的合成增 加，从而激发子宫收缩。

(二)前列腺素子宫平滑肌对前列腺素具有高度敏感性，随着妊娠的进展，羊水及母血中含量增高，子宫壁张力逐渐加大，临产前蜕膜中贮存大量前列腺素前身物质，加之内分泌的变化，均有利于前列腺素的合成。它可能是引起宫缩，促使分娩发动的因素。

(三)催产素妊娠过程中胎先露下降，宫颈受压，通过神经反射刺激丘脑下部，作用脑垂体后叶，使之释放催产素。前列腺素亦能通过丘脑下部使垂体后叶释放催产素。催产素释放速度随产程进展而增加，目前认为催产素对维持产程进展有更重要的意义。

(四)雌激素雌激素能使子宫肌肉对催产素的敏感性增强，产生规律性宫缩。妊娠期雌激素主要由胎儿、胎盘共同产生。随着妊娠的进展，雌激素逐渐增加，孕激素相对减少，当雌、孕激素比值改变达到一定程度后，子宫肌肉对催产素的敏感性进一步增加而发生宫缩。此外，雌激素尚能使子宫肌肉合成PGF2a，对分娩发动产生作用。

(五)孕激素孕激素来自胎盘，分娩前未见血中浓度下降，推测可能是蜕膜内孕激素含量的局部降低，雌孕激素比值改变而引起宫缩。

二、神经介质理论

子宫肌肉层有a、β肾上腺素能受体。兴奋α-受体可刺激子宫收缩，兴奋β-受体可抑制子宫收缩，去甲肾上腺有兴奋α-受体作用，这些内源性物质的释放，可能与分娩发动有关。

三、子宫膨胀理论

妊娠末期胎儿生长迅速，子宫腔内压力增加，使子宫壁过度膨胀，子宫肌纤维受到机械性伸展。胎先露下降，子宫下段及子宫颈受压通过神经反射刺激丘脑下部，作用垂体后叶，释放催产素，引起宫缩。临床上羊水过多、双胎妊娠等多易发生早产。采用宫颈扩张及胎膜剥离进行引产，也是依据这个理论。

第二节决定分娩的三个因素

决定分娩的三个因素是产力、产道及胎儿。这三个重要因素既相互联系，又都有它的特殊性，各因素间始终存在着的矛盾，如能相互适应，矛盾不断转化统一，分娩则能顺利进行。

一、产力指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

(一)子宫收缩力(简称宫缩)

是临产后的主要力量，能迫使宫颈短缩、子宫颈口扩张，胎先露下降及胎儿、胎盘娩出。宫缩从分娩开始一直持续到分娩结束，临产后正常宫缩具有以下特点：

1、节律性宫缩具有节律性是临产的重要标志之一。宫缩是具有节律的阵发性收缩，每次阵缩由弱渐强(进行期)，并维持一定时间(极期)，随后再由强渐弱(退行期)，直到消失进入间歇期。宫缩时子宫壁血� ��受压，胎盘血液循环暂时受到一定干扰，两次宫缩间歇，子宫肌肉基本放松，胎盘血液循环恢复。此节律性对胎儿有利。阵缩如此反复出现，直到分娩全过程结束。临产开始时宫缩持续30秒，间歇期约5～6分钟。随着产程进展，子宫阵缩时间延长，间歇期渐短当宫口开全之后，子宫收缩持续可达60秒，间歇期可短至1～2分钟。宫缩强度随产程进展也逐渐增加，宫腔压力于临产初期可升高至3.3～4.0KPa(25～30mmHg)，于第一产程末可增至5.3～8.0KPa(40～60mmHg)，于第二产程期间可达13.3～20.0KPa(100～150mmHg)，而间歇期宫腔压力则为0.8～1.6KPa(6～12mmHg)。

2、对称性和极性正常宫缩起自两侧子宫角部(受起搏点控制)，以微波形式迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后以每秒约2cm的速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩的对称性。子宫收缩力以子宫底部最强最持久，向下则逐渐减弱，子宫底部收缩力几乎是子宫下段的两倍，此为子宫收缩的极性。

3、缩复作用子宫平滑肌与其他部位的平滑肌和横纹肌不同。子宫体部为收缩段，子宫收缩时，其肌纤维短缩变宽，收缩之后肌纤维虽又重新松驰，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复作用。随着产程进展，缩复作用使子宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露下降及子宫颈管逐渐展平。

(二)腹肌膈肌收缩力是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。当宫口开全后，胎先露已下降至阴道。每当宫缩时，胎先露部或前羊水囊压迫骨盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作，产妇主动屏气。此时产妇喉头紧闭向下用力，腹肌及膈肌强力收缩使腹内压增高。腹肌及膈肌收缩力(腹压)在第二产程，特别是第二产程末期配以宫缩时运用最有效，否则不但无益，反易使产妇疲劳、宫颈水肿，致使产程延长。腹肌及膈肌收缩力在第三产程还可促使胎盘娩出。

(三)肛提肌收缩力有协助胎先露在骨盆腔内旋转作用。当胎头枕骨露于耻骨弓下缘时，还能协助胎头仰伸及娩出。胎儿娩出后，胎盘降至阴道时，肛提肌收缩力也有助于胎盘娩出。

二、产道产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。

(一)骨产道通常指真骨盆，是产道重要部分。骨产道的大小、形状与分娩关系密切。

1、骨盆各平面径线为便于了解分娩时胎先露部通过骨产道的过程，将骨盆分为三个假想平面。

(1)骨盆入口平面有四条径线。

(1)前后径11cm(2)横径13cm(3)斜径12.5cm

①入口前后径也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中的距离，平均值约为11cm。该径线是胎先露部进入骨盆入口的重要径线，其长短与分娩关系密切。

②入口横径两髂耻线间的最大距离，平均值约为13cm。

③入口斜径左右各一。左骶髂骨关节至右髂耻隆突间距离为左斜径。右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.5cm。

(2)中骨盆平面是骨盆腔内的最窄平面，有两条径线。

①中骨盆前后径耻骨联合下缘中点，通过坐骨棘连线中点，至骶骨下端连线间的距离。平均值约为11.5cm。

②中骨盆横径也称坐骨棘间径。在两坐骨棘之间的距离，平均值约10cm，是重要的径线。

(3)骨盆出口平面有四条径线。

由两个以坐骨结节间径为其共同底线的三角平面组成。前三角的顶为耻骨联合下缘，两侧边为耻骨的降支，后三角的顶为尾骨尖，两侧边为骶骨结节韧带。

①出口前后径耻骨联合下缘至尾骨尖间距离为9.5cm，分娩时尾骨尖可向后移1.5～2cm，使前后径伸长至11～11.5cm。

②出口横径即坐骨结节间径，平均约9cm，是出口的重要径线。

(1)出口横径约9cm(2)出口前矢状径6cm(3)出口后矢状径8.5cm

(3)前矢状径由耻骨联合下缘至坐骨结节间径的中点距离。平均长约6cm。

(4)后失状径骶尾关节至坐骨结节间径的中点距离。平均值约为9cm。

若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径相加大于15cm时，一般大小胎儿可通过后三角区经阴道娩出。临床上单纯出口平面狭窄少见，多同时伴有骨盆中平面狭窄。

两侧耻骨降支在耻骨联合下方形成一接近直角结构，称耻骨弓。

2、骨盆轴与骨盆倾斜度

(1)骨盆轴为连接骨盆各假想平面中点的曲线，又称产道轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。具有一定屈度，分娩时胎儿即沿此轴娩出。

(2)骨盆倾斜度妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，称骨盆倾斜度。一般为60°。若角度过大，常影响胎头衔接。

(二)软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。

1、子宫下段的形成子宫下段由子宫峡部形成。非孕期时长约1cm的子宫峡部，于孕12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至孕末期子宫峡部被拉长、变薄，形成子宫下段。临产后宫缩进一步使子宫下段拉长，达7～10cm，构成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段的肌层越来越厚，子宫下段被牵拉扩张越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称生理性缩复环。

2、子宫颈的变化

(1)子宫颈管消失临产前的子宫颈管长约2cm，初产妇较经产妇稍长些。临产后的规律宫缩，牵拉子宫颈内口的子宫肌及周围韧带的纤维，加之胎先露部支撑前羊水囊呈楔状，致使子宫颈内口向上外扩张，子宫颈管形成漏斗形，此时子宫颈外口改变不大。随后，子宫颈管逐渐变短直至消失，成为子宫下段的一部分。初产妇多是子宫颈管先消失，子宫颈外口后扩张;经产妇则多是子宫颈消失与子宫颈外口扩张同时进行。

(2)子宫颈口扩张临产前，初产妇的子宫颈外口仅容一指尖，经产妇则能容纳一指。临产后，子宫颈口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵引的结果。此外，胎先露部衔接使宫缩时前羊水不能回流，由于子宫下段的蜕膜发育不良，胎膜易与该处蜕膜分离而向子宫颈突出，形成前羊水囊，以助子宫颈口扩张。胎膜多在子宫颈口近开全时破裂。破膜后，胎先露部直接压迫子宫颈，扩张子宫颈口作用进一步加强。随着产程进展，子宫颈口开全时，足月妊娠胎头方能通过。

3、骨盆底、阴道及会阴的变化前羊水囊及胎先露部先将阴道上部撑开，破膜后先露下降直接压迫骨盆底，使软产道下段形成一个向前弯屈的长筒，前壁短后壁长，阴� �外口向前上方，阴道粘膜皱壁展平使腔道加宽。肛提肌向下及向两侧扩张，肌束分开，肌纤维拉长，使会阴体变薄以利胎儿通过。阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维，妊娠期增生肥大，血管变粗，血运丰富，故临产后会阴可承受一定压力。但分娩时如保护会阴不当，也易造成损伤。(如图：子宫颈管消失与子宫颈口扩张步骤)

三、胎儿

胎儿能否顺利通过产道，除产力和产道因素外，还取决于胎儿大小、胎位及有无畸形。

(一)胎儿大小在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎儿较大致胎头径线亦大，或胎儿过熟时颅骨变硬，即使骨盆径线大小正常，但因儿头过大或颅骨较硬不易变形，亦可引起相对性头盆不称而造成难产。因为胎头是胎体的最大部位，也是胎儿通过产道最困难的部分。

1、胎头颅骨由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间缝隙称为颅缝，两颅缝交会处较大空隙称囱门。颅缝与囱门均有软组织遮盖，使骨板有一定活动余地，胎头具有一定的可塑性。在临产过程中，通过颅缝的轻微重叠，使头颅变形缩小，有利于胎头的娩出。

2、胎头径线主要有四条。①双顶径：为两顶骨隆突间的距离，平均值约为9.3cm。临床上常以B型超声测此值判断胎儿大小;②枕额径：又称前后径，为鼻根至枕骨隆突的距离，平均值约为11.3cm，以此径衔接;③枕下前囱径：又称小斜径，为前囱中央至枕骨隆突下方的距离，平均值约为9.5cm，胎头以此径通过产道;④枕颏径：又称大斜径，为颏骨下方中央至后囱顶部的距离，平均值约为13.3cm。

(二)胎位头位时，胎头先通过产道，需查清矢状缝及前后囱，以使确定胎位。两顶骨之间的的颅缝为矢状缝，是确定胎位的重要标志。顶骨与额骨之间的颅缝为冠状缝。两额骨之间颅缝为额缝。枕骨与顶骨之间的颅缝为人字缝。位于胎头前方由矢状缝在冠状缝及额缝汇合而成呈菱形的囱门为大囱门或称前囱门;位于胎头后方由矢状缝与人字缝汇合而成呈三角形的囱门为小囱门或称后囱门。臀位时，胎臀先娩出，因比胎头周径小，阴道不能充分扩张，胎头娩出时因无变形机会而致娩出困难。横位时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大