2008年７月３日ＱＱ群讨论－－产科待产中医疗纠纷及医疗事故的防范

1．1．4医护之间沟通不到位致待产过程中各自向产妇及家属交待或解释病情不一致。护理人员未告知等候在产房外的家属有关待产妇的情况，产妇及家属均感孤独无援，无安全感。

1．2产妇及家属的原因随着人们对优生优育观念和法律意识的不断增强，产妇及家属对医疗护理的期望值高，有时超越了围生医学发展的现状。对医疗过程的每一细节都很在意，对医务人员的医疗行为和语言也十分注意。当母儿在产程中一旦出现短暂变化，有的则不能理解和谅解；极个别产妇和家属不尊重产

科医务人员的建议和意见，发生过激情绪。此外，待产中产妇的心理状态既矛盾，又感到恐惧和焦虑，心理压力很大，存在一触即发的倾向。根据以上医患双方的情况来看，当前医患之间的矛盾主要在医方。应首先要求产科医护人员改善服务态度，提高医护质量，使患者感到满意，才可能与患者有良好的沟通，也才会避免医疗纠纷和医疗事故的发生。

2提高待产质量，尽早识别分娩的正常与异常决定分娩能否顺利进行，取决于产力、产道、胎儿和产妇的心理因素，尤其前三者正常又能相互适应，才能正常分娩（顺产）。三因素中只要有一个不正常或相互不能适应，终成异常分娩（难产）。产程中正常与异常没有截然的划分界限，即正常分娩处理不当可以变成异常分娩，有异常分娩倾向的产妇得到及时正确的处理，可能转化为正常分娩，说明此三因素表现复杂的

相互关系。产科医生、护士在待产过程中切不可掉以轻心，应经常保持警惕性，全身心地投入。动员产妇，

以产妇作为主体来适应分娩期的生理变化，消除不必要的焦虑和恐惧，满足产妇提出的合理要求，取得她们对产科医护人员的信任与合作，并得到其丈夫的支持。和谐气氛必然利于医护工作的开展，还能最大限度地降低医疗纠纷和医疗事故。

2．1坚持入室病史再收集产妇人待产室必须认真复习产前保健等有关记录，特别与分娩有关的病史、过

去病史、手术、分娩史及各种辅助检查报告，包括B超、超声多普勒检查结果。可以得出有无难产倾向、合并症和并发症的初步概念。

2．2全面查体有些医生，尤其是没有多少临床经验 的医生，对临产妇往往忽略全身体检，如产妇的一般状

况、血压、体重在孕期的变化，心、肺、肝、肾等重要脏器的检查，以及了解产妇的年龄、职业等。结合病史，如存在明显并发症或合并症，则权衡病情与医院的条件、医生的医疗技术水平，决定是否留院待产、分娩。不具备条件的医院，不要勉强挽留产妇，应尽早转上级医院处理，避免母儿发生严重后果。这样既尽了医生职责，家属也能理解，不会由此发生医疗纠纷。

2．3产科检查人待产室前的产妇，如有明显产道异常及胎儿异常，都已被病房主管医生筛查和作了处理。

入待产室的对象应主要集中了解是否存在相对头盆不称，头先露胎头位置及产力是否异常，另有极个别的瘢痕子宫，产妇必须安排再检查。包括四步触诊，了解胎位、先露衔接与否，估计胎儿大小，宫缩情况，胎心节律和次数是否正常。骨盆外测量（出口横径<8cm者，需测后矢状径，若出口横径加后矢状径>15cm，提示骨盆出口无明显狭窄）。肛查了解内骨盆情况，是否可触及骶骨岬，坐骨棘突度，骶棘韧带宽度，骶骨弧度、类型和翘度，骶尾关节活动度。还应查宫颈位置、软硬度、扩张情况及有无水肿、胎先露高低及矢状缝、前后囟门的位置，有助胎方位的判断，同时得知胎膜是否破裂。检查中有问题时，应请有经验的医生进行复查。检查结果及时如实记录。通过检查如无绝对剖宫产指征，均应试产。将检查结果和处理意见告诉产妇及其丈夫，取得他们的同意，并在知情同意书上签字。如对方拒绝阴道试产，坚决要求剖宫产以期“母亲安全和孩子聪明”，产科医生必须向其强调剖产是解决难产、母婴并发症或在产程中母儿不能耐受时的重要手段，而不是处理高危妊娠唯一的方法，更不是减少分娩风险，取得母婴安全的唯一途径和最理想的分娩方式。国内资料曾报道（沈阳市部分医院）剖宫产孕产妇病死率47．12／10万活产，比同期阴道分娩者高，剖宫产并非绝对安全。另外，剖宫产儿综合征也屡见报道。如果没有异常情况发现，为了母儿健康，尽量争取阴道分娩是有好处的。目前，患方对分娩方式的选择与医方存在矛盾的情况并不少见，尚可由此引发医疗纠纷，也是产科工作中的又一新难题。不过，应该认识到任何矛盾的化解都有一个过程。解决这一难题的办法是改进和加强孕期的宣教工作，产科医生加强对本专业及相关知识的再学习提高，并培养自己与患者及其家属交流沟通的能力。

2．4正确识别和处� ��难产，避免医疗纠纷和医疗事故可试产的头位分娩，大多数能顺产，但仍有20％左右发生难产，需经阴道助产分娩或改作剖宫产。影响分娩的四大因素中，产力（主要指子宫收缩力）和胎头位置属可变因素。故对适宜试产的产妇始终注意保持有效的良好的宫缩，使宫口顺利扩张，胎先露相应下降。理想的子宫收缩力可使无头盆不称而胎方位不正（如枕横位、枕后位）的试产，转为枕前位，获得顺产结局。观察产力是否良好，可有几种方法：①触扪法：简便易行，临床常用。但有研究当宫内压<25nmdtg时，此法不能感觉出宫缩，产妇也不一定有宫缩痛感，故在一定程度上影响了产力异常判断的准确性。②应用分娩监护仪：此法可连续动态监测宫缩持续时间、间隙时问及强度，并可同时在图纸上了解到宫缩、胎心和胎动二者间的关系，有客观指标所见。但对没有异常情况的产妇第一产程自由活动受到限制，致使有的待产妇依从性较差，许多医院取间断监护与触扪法结合。③产程图监护：产程图是待产时的重要监测手段，既全面又重点地表达产程进展情况，有助于识别有无难产趋势，还可对滞产和急产有预示。产科医生可根据产程图提示的问题去查找异常的原因及时作出处理。经筛查可以试产的产妇，试产能否成功的判断，应牢牢把握产力是否正常为重点。原发性宫缩乏力需与假临产鉴别；不协调宫缩经用强镇静剂产妇休息后无改善，应警惕头盆不称或胎头位置异常致难产的早期临床表现，密切观察是否有潜伏期延长。虽然此期不主张积极以剖宫产终止妊娠，但如放松警惕性未尽早发现难产信号，至难产出现时才告知家属及产妇，一旦母儿稍有不良后果，则无疑导致医疗纠纷。凡继发性宫缩乏力，应立即作阴道检查，如提示头盆不称应及时行剖宫产。若仅仅是枕后位、枕横位，经纠正产力短期观察产程无进展，也应切实采取积极终止妊娠措施以防止母、儿意外，避免医疗事故发生。

3警惕胎儿窘迫诊断和处理的失误

胎儿在产程中是否健康，出生后是否正常，是产妇和家属尤为关注的问题，而待产时导致胎儿急性或严重缺氧的某些因素往往在临床上一时不易表现出来，甚至产前检查也无法预测。这就需要待产时特别注意观察，尽早发现，及时处理。产程中较多见的急性胎儿窘迫是脐带因素所致，如脐带缠绕、过短及扭转；羊水过少；宫缩过强且持续时间过长；胎头未入盆、胎膜破裂伴随脐带脱垂等，脐带均易受压致脐血流阻断，影响胎儿循环，胎心异常改变� ��尤其后者所致胎儿急性缺氧可在短时间发生胎死宫内的危险。急性胎儿窘迫如未及时发现和处理，新生儿将承受各种风险，如新生儿窒息、肺炎、缺血缺氧性脑病（HIE）等。一旦处理不当则可能发生疗纠纷或医疗事故。因此，在待产中必须勤听胎心，按规范执行。有高危因素的产妇，更要加强胎心电子监护，可提供脐血流受阻时的胎心率异常图。凡胎头高浮（亦包括非高浮者）破膜时，应立即听胎心，有异常需作阴道检查，了解有无脐带脱垂。产程中因脐带因素所致的胎儿窘迫，原则上都应立即使胎儿娩出后继续抢救宫口未开全，应果断刮宫产；有脐带脱垂者，应手法保护脐带不让继续脱垂及不受宫颈口处胎头压迫脐带，并维持搏动基本正常直至胎儿娩出。若宫口已开全，先露已降至盆底，数分钟能娩出胎儿，则边宫内复苏，边以产钳助产快速娩出胎儿。这些情况必须使家属知情同意。产程中不可忽视急性胎儿窘迫还与羊水胎粪污染密切相关。尽管目前对羊水胎粪污染的发生机制有“胎儿成熟”和“胎儿窘迫”两种学说，依笔者体会宁可同意后者，使胎儿能及时得到处理，可减少医疗纠纷。处理原则基本上同脐带绕颈所致胎儿窘迫。lII度羊水胎粪污染，应尽早结束分娩。工度或Ⅱ度者持续胎监正常，结合产程进展及产妇有无并发症或合并症等综合考虑，权衡哪种分娩方式更为适合。每一种观察处理都应牢记以保护母儿健康为前提，又不违背医疗规范，对临产妇和胎儿自始至终保持警惕性即可将认识和处理的失误降低到最低限度总之，产程是一个动态的变化过程，待产中医务人员稍有疏忽则可能对母儿带来不良后果。重视待产，做好待产工作是产科医务人员应尽的职责，把好了待产这一关，消除了待产过程中存在的医疗隐患，就可以有力地降低医疗纠纷和医疗事故的发生

产科护士在产程中如何防范医疗纠纷

随着社会的发展进步和自我保护意识的提高，患者在就医时对医护人员的要求越来越高，在临床上若医护人员与患者沟通理解不够，极易发生纠纷。特别是医院中风险大、事故高发的妇产科，怎样防范医疗纠纷值得我们探讨。

病人人院后接诊护士如果不热情主动的接待，态度冷漠，将会给病人留下不好的第一印象，对医护人员产生排斥心理。相当数量的初产妇从亲友处听到有关分娩时的负面述说，害怕和恐惧分娩，所以人院后希望了解分娩的全过程。希望被认识、被重视，并常常认为自己被尊重就会得到较好的治疗和关照。若护士不主动听取病人的主诉，表现得不耐烦，极易使病人产生不满情绪从而诱发纠纷。防范措施：病人人院后护士应以热情的态度、亲切的语言接待病人，给病人留下良好的第一印象。由于生活环境、生活方式、人际关系的改变，产妇易产生孤独不安的情绪，接诊护士要仔细地向产妇介绍医院、病区环境、病区的作息时间、探视制度、主管医师、护士、待产的注意事项、治疗时间、分娩时所需准备的各种物品，使产妇做到心中有数。向产妇讲解分娩是个生理过程，一般临产妇对疼痛都能耐受，烦躁与不安对分娩不利，愉悦的心情有助于分娩。像对待亲人一样去照顾、关心和爱护她们。对产妇的各种疑问要耐心细致的作答。做到这些，产妇刚人院，就感到自己得到了充分的重视，就能积极地配合和理解医务人员的工作。

产妇临产后进人待产室，由于待产室的陌生和孤独，产妇常常处于焦虑、不安和恐惧的精神心理状态，若护士不主动关心病人，产程观察不仔细，再加之产妇和家属认为人院时产科检查一切正常就一定能顺利生产，不了解产程是一个动态的发展过程。若我们对产妇和家属解释不够，产程中一旦出现异常情况，产妇和家属就很难接受和理解，进而引发纠纷。

防范措施：产妇一旦出现宫缩，护士应该做到严密观察产程进展，耐心安慰产妇，关心照顾病人，了解其痛苦。讲解分娩是生理过程，尽可能消除产妇不应有的焦虑和恐惧心情。告知掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术。做到潜伏期每隔1～2h听胎心音一次，进入活跃期后宫缩频繁时应l5～30min听胎心音一次，第二产程期宫缩频而强，需密切监测胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心音，5～10min听一次。最好用胎儿监护仪监测。只要我们按常规做到这些，就不会出现纰漏，并可取得病人的信任和配合。

产妇进入产房后，由于环境陌生及宫缩的变频和增强，加之无家属陪伴，极易产生恐惧心理，大喊大叫、体力消耗。若助产士在分娩过程中未主动及时地指导产妇正确应用腹压，导致产程延长，便会使等待在产房外的家属烦躁不安，产生不满情绪。若无菌操作不严谨，会增加产妇感染率及新生儿罹病率。接生的过程中闲聊，说话不注意，让身心痛苦的产妇认为接生人员视其痛苦不顾，对其重视不足，将产后出现的一些正常情况也归咎于接生人员工作不认真所致。防范措施：产妇进入产房后，助产士必须全程陪同，若遇特殊情况应及时报告值班医师，针对情况及时处理。接生时严格遵守无菌操作原则，不闲聊，不谈与分娩无关的话题。提高自己的专业技术水平，以精神上的鼓励、心理上的安慰、体力上的支持，使产妇消除紧张、焦虑情绪，精神状态良好、体力充沛、顺利渡过分娩全过程。让产妇和家属都感受到了亲人般的温暖，更会积极配合一切治疗。

产后产妇回到病房，若护士不主动去观察病人，极易导致产妇和家属对医护人员产生不满。

防范措施：产妇回到病房后，护士应密切观察宫缩、阴道流血、新生儿情况，指导并协助其排尿，指导并教会产妇正确哺乳方法，认真倾听其主诉，并积极给予解释、处理。使产妇和家属从人院到出院都感受到优质的服务、过硬的技术，对整个医疗过程给予充分的信任和肯定，满意而归。

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