三成中风患者愈后营养不良

 突发中风之后，经过精心调治，赵伯的病情逐渐稳定。遗憾的是，虽然中风已经痊愈，但他却留下了吞咽困难的后遗症。因为吃什么都困难，赵伯日益消瘦，体重从生病前的60多公斤降至不足40公斤。广州市红十字会医院副院长、消化内科主任医师舒建昌指出，像赵伯这种因为中风或头颈部癌症引发的进食障碍患者很多，仅中风患者中就有约25%~45%发生吞咽困难，但其中得到正确救治的只占很小一部分。专家提醒，如及时进行吞咽康复训练并辅以胃镜下胃造瘘手术，很多患者不用插胃管卧床，就能恢复正常的生活，得到充足的营养补充。　 
 指导医师/广州市红十字会医院副院长、消化内科主任医师舒建昌
 约45%的中风老人会出现吞咽困难
 “胃肠功能完好，但口腔咽喉部肌肉和神经受损。虽然肚子饿得咕咕叫，却张不开嘴或者无法咀嚼、难以吞咽，没法把食物送到胃里面去，这类患者就叫做进食障碍患者。”舒建昌说，患者一般在进食后即刻或8～10秒钟内，在咽部、胸骨后或剑突后的粘着、停滞感，严重时甚至不能咽下食物。舒建昌介绍，进食障碍患者很多，90%的食管癌患者、大部分鼻咽癌、喉癌等头颈部癌症患者都存在明显的吞咽困难，而根据统计，在肿瘤发病中40%是头颈部癌症。
 此外，我国共有中风病人约有515万～744万人，其中大约25%~45%的中风老人会出现吞咽困难。按此计算，每年至少会增加50~90万出现吞咽困难的中风患者。而在进食障碍患者中，很多因为怕被呛而拒饮水、进食和服药，大部分像赵伯一样存在营养不良的状况。
 吞咽困难易致反复肺炎
 除了营养不良，吞咽困难所带来的不良后果还有很多。“有的患者实在饿得不行了，想吃一块鸭子，却被梗得窒息昏迷，差点就丢了命。”舒建昌说，口腔是消化系统的第一关，食物吃不下去就会发生呛咳，一不小心还会走“岔道”掉进气管，从而引发肺部感染。而病人舌肌和软腭部肌肉功能减退，不能将食物送入咽部，食物还会残留在口腔内，引发口腔和牙齿疾病。进食障碍患� ��还会经常流口水，给护理带来困难。因为患者口部肌肉控制减弱，不能缩唇，使得舌肌运动减弱，不能将口水送到咽部吞掉。
 对于头颈部癌症患者来说，营养不良会导致体重减轻、食欲减退等，使得患者死亡率升高，同时还会增加术后并发症的风险。有研究显示，癌症病人如果营养情况良好，术后并发症的发生率为8%，而如果癌症病人营养不良，术后并发症的出现率为70%~80%。
 及早康复训练可改善吞咽功能
 吞咽障碍发生的头半个月，可以通过肠外营养也就是打吊针的办法来缓解。但是，每天打吊瓶需要卧床治疗，费用比较昂贵，所接受的营养并不全面，只可短期内适用。两周后如吞咽功能仍没有恢复，可以用插胃管的办法，即从鼻孔把营养管插入。插胃管比较简便，但是患者根本没法下床活动，而管子必须一个月更换一次，是一件很痛苦的事情。对于中风失语者尤为不方便，会影响到患者语言功能的恢复。
 专家提醒说，在进食障碍患者中，有一部分是可以通过及早进行吞咽功能的康复训练来逐步恢复进食功能。康复护理的方法主要包括对患者进行吞咽基础训练和摄食训练。
 吞咽基础训练是指进行与摄食、吞咽有关的器官功能训练，在进行摄食训练时环境要安静，使病人注意力集中，以免呛咳，进食训练初期用的食物应选择既容易在口腔内移动又不易出现误咽的均质胶状或糊状食物。对舌肌麻痹导致搅拌失灵者，可将食物团送至舌根部，利用吞咽反射将食物吞下。这种康复训练必须持续较长的时间，才可能收到较好的效果，要求患者及其患者家属要有耐心，持之以恒。而在吞咽功能恢复之前，还是要采用辅助医疗办法来补充营养。
 无法吞咽者可做“人造嘴”
 对于无法恢复吞咽功能的患者，最好在胃部做一张“人造嘴”。 舒建昌说，所谓“人造嘴”，其实就是胃造瘘手术，在肚子上装一个“开关”，通过这个“开关”把搅拌好的食物直接放入胃肠中，跳过正常人的咀嚼吞咽过程，让胃肠直接吸收营养成分。胃造瘘手术后，患者不但能“吃到”充足的营养，而且不用卧床，可恢复正常的行走和人际交往，这对于缓解患者沉重的心理压力、提高生活质量大有好处。
 胃造瘘手术的适应范围很广，像中枢神经系统疾病导致吞咽障碍者如脑卒中、脑外伤、植物人等，头颈部肿瘤放疗或手术前后，食管肿瘤晚期有可能梗阻且不能手术者，胃扭转患者，呼吸功能障碍做了气管切开需长时间管饲者，有正常吞咽功能但摄入不足 ，如烧伤、艾滋病患者、厌食、骨髓移植后者，以及慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病者，急性口服中毒洗胃抢救等等，都可以采用这种手术办法。
 吞咽障碍者多因治疗不合适
 “胃造瘘手术可通过两种方式做，一种是传统的开腹方式，另一种是胃镜下微创手术。”舒建昌指出，和传统开腹手术相比，胃镜下胃造瘘手术时间短，只需15~30分钟即可，而且创口小、无需全身麻醉，价格也比前者便宜好几倍，但是推广却遇到难题。
 “在我国，每年至少有数十万患者适合做胃镜下胃造瘘手术，但实际上接受手术者不足千例。经常接诊到从下面市县医院转来的患者，他们花贵价做了开腹手术下的胃造瘘，但是最后却引起并发症，又到医院‘回笼’！”舒建昌对此很痛心，调查发现，胃镜下胃造瘘手术在国外已经推广了20多年，在我国也有10多年，但是不仅患者对手术的了解少，很多三甲医院非消化科医生也不知道有这种省力省钱的手术办法。“适宜做胃镜下胃造瘘手术的患者基本上都是住在肿瘤科、神经内科等，但是这些科的医生并不了解吞咽障碍应该怎么治疗。而消化内科医生知道怎么治疗，但是却没有这样的病人。”
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 记者了解到，对于胃镜下胃造瘘手术推广难的问题，国家以及广东省都予以关注，已将之列入继续医学教育项目，下个月相关学习班将在广州市红十字会医院举行第四期。“以前我们都是针对消化内科医生开课，现在则针对各科医生，肿瘤科、神经内科医生都了解这一点，对于患者的治疗当然事半功倍。”舒建昌说。