拇指再造 断指再植术后护理,断指再植的手术指征是什么

拇指能外展，对掌，与其余手指相对，准确而有力地完成握，捏等动作。拇指约占手功能的40%。拇指的缺损，将严重影响手的功能。因此，拇指伤残后，如何再造拇指，恢复功能，是手外科的重要课题，处理好急症拇指外伤是挽救功能的关键，外伤性断拇，应首先争取拇指再植，如无再植条件，可采用吻合神经、皮管包埋法再造拇指，即切除断指的皮肤、指甲、保留两侧指神经，肌腱、克氏针交叉固定骨骼，吻合神经，肌腱、锁骨下皮管包埋，3～4周后断蒂，这个方法可形成良好感觉的拇指，越来越多的人采用甲瓣急诊再造拇指，获得较满意效果。

一、断指再植术后护理

1、病房要求：术后病人应安置在安静、舒适和空气新鲜的病房中，室温维持在25度左右，另外，再植指的上方用60瓦灯照射，提高局部温度，灯距手30-40cm为宜，勿引起烫伤。

体位：要求卧床7-10天，患手抬高于心脏水平，以利于静脉回流，淋巴回流。

常规使用抗凝、解痉药物：抗凝、解痉药物的预防性应用，有助于避免或减少血管痉挛或血栓形成。抗菌药物应用。注意生活护理和心理护理。

2、术后血液循环观察：断指再植术后，由于各种原因，常不可避免发生血管危象，对此需及时发现，认真处理，保证再植指成活。主要内容包括①指体色泽②指体温度③毛细血管回流充盈试验④指腹张力⑤指端侧方切开出血试验。

3、康复治疗和功能练习：断指再植的目的是要恢复良好的功能，手术后的康复治疗对于功能恢复的重要性不亚于手术，康复治疗主要是术后早期功能练习。

二、断指再植的手术指征是什么

1.断离拇指再植

拇指在发挥手部功能中最为重要，在再植时应优先予以考虑，尽力争取早期修复拇指。断离拇指条件不好时，可采用断离的示指移位再植于拇指上，示指桡神经血管束转移或行血管移植后给予再植或再造拇指。

2.其余4个手指的再植

从功能角度看，食、中指较重要，对于有条件再植的断离食、中指应设法再植。其他手指除职业或其他一些因素特殊需要外，一般情况下不必再植。理由是该手指再植存活后指关节的活动范围的限制，将影响整个手的功能发挥。

　3.末节断离的再植

主要是指远侧指间关节以远的手指断离，因为丧失末节对手的功能影响不大，因而不主张再植，况且单纯的原位缝合也有一定的存活率。兼于患者的某些特殊职业的功能需要，心理和美容上的要求，也可试行再植。

　4.某些液体浸泡的手指再植

错误地将断指浸泡于低渗、等渗、高渗或某些消毒液中，或者保存不妥，冰块融化后冰水浸入。由于细胞半透膜的作用，低渗液使细胞水肿而膨胀，高渗液使细胞脱水，某些消毒液，如乙醇、苯钾溴铵、硫柳汞等则直接损伤血管内皮细胞和其他组织的细胞。根据其种类、浓度和浸泡时间的长短的不一，损伤程度不一，也对存活有不同的影响。条件允许可试行再植。

　5.腕掌部毁损性损伤的处理

腕掌部或连同前臂远段的严重的损伤或断离，而远部的几个手指尚完好，此时可将压烂的腕掌部剔除，彻底清创后，选择较完整的手指分别固定在尺骨和桡骨，进行对掌位再植。

三、断指再植手术的一般过程

1.麻醉

一般用臂丛阻滞麻醉，必要时采用连续高位硬膜外麻醉，个别情况也有应用醚插管麻醉或屈指肌腱鞘管内麻醉。

2.清创

注意避免误将陷缩在皮下组织的血管和指神经切除，强调显微镜下的清创。

　3.骨与关节的固定

整齐切伤的骨断端一般缩短0.5cm，不整齐的损伤根据清创的情况给予相应的骨断端的切除。用直径1mm的不锈钢针1枚作髓腔内固定，或用2枚不锈钢针作交叉固定骨折，也有用微型螺丝固定或骨钉髓内固定的方法。经过关节的断指，用2根相同粗细的克氏针作早期行关节融合术或掌指关节早期关节成形术。

　4.肌腱缝合

伸肌腱常用2—0或3—0的丝线间断缝合，近节断离时，应同时缝合伸肌腱的中央部与侧索，中节则缝合侧索的延伸部。屈肌腱在较清洁断指中，可用3—0的尼龙线，采取Kle inert等方法对指深屈肌腱吻合，外周7—0尼龙线间断缝合。注意切除指浅屈肌腱，并应将屈肌腱腱鞘切除1cm。

　5.血管缝合

原则上血管吻合的顺序是先缝指背静脉，然后再缝指动脉。指背静脉和指动脉的缝合的针距与边距要均匀，针距可较动脉宽些。指背静脉缝合完毕，该处的软组织或皮肤应缝合数针保护血管免于干燥和损伤。外膜与修剪动脉断口后，松去血管夹，其近侧断口应有良好的喷血才能缝合动脉，动脉良好缝合后，放去阻断的血管夹，吻合口远侧的动脉可看到充盈和搏动，再植手指的远端血供良好，皮色由苍白转为红润，皮肤温度升高。说明血液循环已重建成功。此时应将未缝接的动、静脉一一结扎，防止手术渗血肿胀甚至假性动脉瘤的形成，而影响静脉回流和动脉血供，并容易发生感染，要注意感染的问题。

血管缺损的修复以指动脉缺损比较多见。解决方法有：①交叉吻合法；②邻指动脉转移。③动脉移植。④指静脉移植。

　6.神经缝合

手指神经为单纯感觉纤维，只要有良好的对合即能迅速再生，得到较满意的恢复，故应尽可能一期修复。

7.皮肤缝合

一般采用间断缝合，不要缝得过密过紧和内外翻，以免压迫血管。应避开缝接的静脉和动脉。

四、断指再植手术后的处理

1.再植术后的常规处理

（1）隔离护理，安置患者于特殊隔离病室，保持20～25℃室温及一定的湿度，严格消毒隔离制度。

（2）抬高肢体。

（3）局部加温。

（4）观察再植手指血循环，有色泽、弹性、皮温、毛细血管充盈时间等。

（5）应用扩张周围血管的药物，常用妥拉苏林、*等。

（6）预防感染和常规破伤风。

2.全身应用抗凝药物

断指再植术后，是否应用全身抗凝药物，至今尚有争论，在常规应用，认为抗凝治疗有助于减少或防止吻合血栓形成。事实上精良的血管缝合技术最为重要。目前，一般应用低分子右旋糖酐、阿司匹林及一些血管解痉药物即可。只有当血管损伤严重或手术探查取出血栓，或作血管移植的情况才慎重地应用肝素等的抗凝治疗。