原发性腹膜炎的病因主要是细菌感染,所以病因容易找到,主要致病菌多为革兰阴性菌,以大肠埃希杆菌,肺炎双球菌,链球菌,肺炎克雷白杆菌等为多见,少数为金黄色葡萄球菌和厌氧菌。
如肝硬化患者合并食管静脉曲张破裂出血,门脉高压性胃病出血,使用胃镜急诊检查等均有增加细菌感染的机会。
原发性腹膜炎腹腔感染广泛,可波及全腹,脓液可散布于肠襻之间,肠壁充血水肿,失去光泽,病程长者,可于肠壁上出现脓苔,金黄色葡萄球菌或大肠埃希杆菌感染者,腹腔炎症有局限的倾向,脓液稠厚,黄色,无臭味,溶血性链球菌感染者肠间无纤维素形成,脓液稀薄,无臭味,肺炎双球菌感染则表现为肠间有纤维素形成,且较多,脓液稠,淡黄绿色,治愈后留下肠粘连。
诊断时主要应与结核性腹膜炎和继发性腹膜炎鉴别,有报道误诊为继发性腹膜炎者可高达50%。
(1)腹壁软或柔面感。
(2)腹水的白细胞增多,以淋巴细胞为主,超过50%。
(3)全身可能找到结核病灶。
(4)可有午后低热,面颊潮红,夜间盗汗,血沉增快等结核中毒征象。
(5)抗结核治疗有效,加用激素效果更著。
(1)腹腔有原发病灶,尤其胃肠穿孔,阑尾穿孔等急腹症征象,腹痛多半先局限于上腹部或右下腹部,伴局限性压痛,后波及全腹部,全腹肌紧张或板样硬,广泛而明显的反跳痛。
(2)腹水总蛋白和乳酸脱氢酶增高明显,糖含量减少,若为急性重症胰腺炎引起的腹水多为淡红色血性,腹水淀粉酶升高,且高于血,尿淀粉酶。
(3)腹水多为混合感染,原发性者有78%~88%为单一细菌感染。
(4)如有气腹存在,则高度提示继发性腹膜炎。
迅速增多的腹水或腹水呈全血性者应注意有癌性腹水的可能,如为肝癌,特别应注意是否有原发性肝癌破裂的可能。
根据穿刺液涂片染色所见的细菌择用抗生素,采用头孢菌素类常很有效;如脓液有臭味,或染色发现有革兰阴性杆菌,还需考虑有厌氧菌混合感染的可 ,这类细菌属无芽胞厌氧菌,女性生殖道很多见,治疗时可加用甲硝唑(灭滴灵),口服每日3次,每次mg,在急性腹膜炎时以静脉滴注为佳,1g/d吗,也可以在腹腔内注入,剂量相同,或者同时应用。此外尚需输液,保持水、电解质平衡等。
如上述处理效果不好,病情进展,腹胀严重,出现全身中毒症状,则宜剖腹探查,引流腹腔。术中还需检查有无脏器,尤其是胆道、肠道疾患,以排除继发性腹膜炎。
在诊断不确定,而病情不见好转情况下,也应考虑剖腹探查。
妇女生殖器来源所致原发性腹膜炎,预后很好。如肝硬化腹水感染等则处理很困难,感染不易控制,引流则腹水大量流失,蛋白质的丢失会加重肝脏的损害,预后有时很差。小儿原发性腹膜炎一般如抗生素应用得当,预后很好。
本病病死率高,文献报道可达48%~95%,半数死于感染后5天内,且以前3天为多。早期诊断、早期治疗者预后较好。肠原性细菌感染的病死率高于非肠原性者。外周血和腹水中性粒细胞>80%、血清总胆红素>130μmol/L、血清白蛋白<25g/L、血白细胞总数>25×109/L者预后不良。
由于发病率,病死率及复发率高,预防显得尤为重要,积极治疗基础疾病,维持较好的肝功能状态是预防SBP的重要环节,应避免各种创伤性检查和治疗,以减少菌血症的发生,必须行创伤性手术,可预防使用抗生素,腹水是感染的重要条件,腹水低蛋白浓度有利于本病的发生和复发,因此减少或消除腹水,提高腹水蛋白浓度是预防的重要措施。
高危患者,如对利尿药不敏感或腹水蛋白总量<10g/L,应作预防性抗菌治疗,抗生素预防的目的在于干扰肠道细菌定位转移,防止菌血症及腹水感染,预防性应用抗生素应具备:
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