冠状动脉造影检查的常规处理,冠状动脉造影的血管入路

一、冠状动脉造影适应证

　　⒈稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。

　　⒉不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影;内科药物治疗无效，一般需紧急造影。对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。

　　⒊发作6小时以内的急性心肌梗死(AMI)或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术;如无条件开展PCI术，对于AMI后溶栓有禁忌的患者，应尽量转入有条件的医院。AMI后静脉溶栓未再通的患者，应适时争取补救性PCI。对于AMI无并发症的患者，应考虑梗死后1周左右择期行冠状动脉造影。AMI伴有心源性休克、室间隔穿孔等并发症应尽早在辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗。对于高度怀疑AMI而不能确诊，特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患者，可直接行冠状动脉造影明确诊断。

　　⒋无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。

　　⒌CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。

　　⒍原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。⒎冠状动脉旁路移植术后或PCI术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。

二、冠状动脉造影术后的常规处理

　　⒈监测患者有无不适，注意心电图及生命体征等。

　　⒉补足液体，防止迷走反射，心功能差者除外。

　　⒊桡动脉穿刺径路在拔除鞘管后对穿刺点局部压迫4-6小时后可以拆除加压绷带。股动脉入路进行冠状动脉造影后，可即刻拔管，常规压迫穿刺点20分钟后，若穿刺点无活动性出血，可进行制动并加压包扎，18-24小时后可以拆除绷带开始轻度活动。如果使用封堵器，患者可以在平卧制动后6小时开始床上活动。

　　⒋注意穿刺点有无渗血、红肿及杂音，穿刺的肢体动脉搏动情况、皮肤颜色、张力、温度及活动有无异常。

　　⒌术后或次日查血、尿常规、电解质、肝肾功、心肌酶及心梗三项等。

　　⒍股动脉穿刺的患者第3天出院。

　　冠状动脉造影的禁忌证⒈对碘或造影剂过敏。⒉有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。⒊未控制的严重心律失常如室性心律失常。⒋电解质紊乱。⒌严重的肝、肾功能不全者。

三、冠状动脉造影术常见并发症

　　⒈假性动脉瘤 指血液自股动脉穿刺的破口流出并被邻近的组织局限性包裹而形成的血肿，血液可经此破口在股动脉和瘤体之间来回流动。假性动脉瘤与真性动脉瘤的区别在于瘤壁由血栓和周围组织构成，而无正常血管壁的组织结构。其常见症状为局部疼痛，有时较剧烈，瘤体过大时也可产生周围神经血管压迫症状。触诊可发现皮下血肿，有搏动感，听诊可闻及明显的血管收缩期杂音，其确诊有赖于超声多普勒检查。大部分直径<37.5px的假性动脉瘤可自行愈合，无需特殊处理。而直径较大者可通过压迫、瘤体内凝血酶注射和外科修复等方法进行根治，前提是停用肝素、低分子肝素等抗凝药物。

　　⒉股动静脉瘘 指股动脉穿刺造成股动、静脉之间有异常通道形成，大部分股动静脉瘘无明显症状，也不导致严重并发症，许多小的动静脉瘘可自行愈合。少数情况下因动静脉瘘血流量大，可导致静脉扩张、曲张，或患者自身存在严重的股动脉远端血管狭窄，股动静脉瘘导致“窃血”现象，使下肢缺血加重。触诊皮下无血肿，听诊可闻及血管双期杂音。对未能自行愈合或有严重并发症的股动静脉瘘可考虑手术治疗;或在超声引导下压迫封闭瘘管。

　　⒊腹膜后出血 指血流经股动脉穿刺口、通常沿腰大肌边缘流入腹膜后腔隙。由于腹膜后腔隙具有更大的空间，可储留大量血液;腹膜后血肿起病隐匿，当有明显症状出现时，如低血压，常提示已有严重出血，如诊断处理不及时，会导致患者死亡，是与股动脉径路相关的最凶险的并发症。主要症状及体征是贫血、低血压、腹部紧张及下腹部疼痛及出汗等，确诊有赖于CT检查。治疗包括以下原则：⑴立即停用抗凝药物。⑵使用血管活性药物升压，快速补充血容量，输血、输液，输注量和速度以使血压持续稳定为目标。⑶严密监测血压、心率，定时复查血象，判断有无继续出血，并给与针对性治疗，患者应绝对卧床。⑷对不能有效止血的患者应尽早介入封堵或外科治疗。

　　⒋前臂血肿和前臂骨筋膜室综合征 前臂血肿是由于在桡动脉远离穿刺点的部位有破裂出血所致，常见的原因主要是超滑引导钢丝推送中极易进入桡动脉分支或桡侧返动脉致其破裂穿孔;或由于桡动脉痉挛，指引导管推送遇阻力时用力不慎、过大，致其破裂所致。其症状主要表现为前臂疼痛，触诊张力高。由于出血可为周围组织所局限，大部分前臂血肿有自限性。但如果桡动脉破裂穿孔大，出血量大 ，可导致前臂骨筋膜室综合征，是前臂血肿的极端表现。主要症状有疼痛、活动障碍、感觉障碍、被动牵拉痛、肢体肿胀、血管搏动减弱或消失及骨筋膜室内压力增高等。前臂血肿可使用弹力绷带包扎前臂，但应注意包扎力度。前臂骨筋膜室综合征应强调早诊断、早治疗。一旦确诊就要及时(6小时内)切开深筋膜，彻底减压。切口要足够大，方能彻底解除骨筋膜室内的压力。手术要保持无菌，防止感染，如有肌肉坏死应一并切除干净。

　　⒌颈部及纵隔血肿 是经桡动脉介入治疗的特有并发症，主要原因为导丝误入颈胸部动脉小分支致其远端破裂，出血常导致颈部肿大、纵隔增宽和胸腔积血等。主要表现为相应部位疼痛、低血压等。如出血自限，预后良好。如有气管压迫，常有呼吸困难，表现凶险，应行气管插管。

四、5种症状需要做冠脉造影

　　明原因胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病，需要按冠心病进行治疗，这种病人精神负担较重，工作和生活压力较大，经常四处就医花费也较大，而真正是冠心病的机会并不高，对此类患者行冠状动脉造影检查，明确诊断，非常有价值;

　　不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常及传导阻滞;有时需冠状动脉造影除外冠心病;

　　不明原因的左心功能不全，主要见于扩张性心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影;

　　先心病和瓣膜病手术前，年龄>40岁，易合并有冠状动脉的畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预;

　　无症状但可疑冠心病，在高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、消防队员等或医疗保险需要。

　　如果有以上5种症状就可能需要做冠脉造影检查哦。

　　冠脉造影，就是将导管通过手腕或大腿根的动脉送到心脏，往冠脉里注入造影剂，来观察冠脉腔内的病变情况。由于信息准确，目前在临床上，冠脉造影是冠心病诊断的“金标准”。但冠脉造影也有短处，除了费用较高以外，最重要的是须将导管经穿刺插入身体，属于有创操作，可能在穿刺部位、途经的动脉、冠状动脉甚至全身造成损伤。