白血病自体移植,白血病肝细胞移植后容易复发吗

一、白血病在什么时候自体移植

　　预后良好的急性淋巴细胞白血病不必在初次完全缓解期做自体骨髓移植，但高危的急性淋巴细胞白血病还是在取得完全缓解后不待复发就进行自体移植为好。急性淋巴细胞白血病一旦复发，取得第二次缓解后单用化疗的长存活率很低，而自体移植骨髓移植可使1/3的患者获得长生存。有一组报告，儿童急性淋巴细胞白血病第一次缓解长于4年者自体骨髓移植后3年LFS达81%，而短于2年者只有10%左右。有高复发危险的患者在移植后给以维持治疗可能有益于减少复发。至于急性粒细胞白血病在何时进行自体骨髓移植的问题，多数认为除少数化疗治疗效果较好的亚型如M3外，均应在第一次完全缓解期进行自体骨髓移植。美国西雅图移植中心在急性粒细胞白血病的第一次缓解期采髓冻存,一旦患者有复发迹象，立即用含白消安的方案进行预处理，然后回输先前冻存的骨髓，无复发存活率(RFS)可达40%左右。获得第二次完全缓解的急性粒细胞白血病患者应不失时机地进行自体骨髓移植。

二、白血病自体移植术后怎样处理

　　1)术后第1天开始低分子右旋糖酐500ml/d，静滴，连续3d。

  (2)化疗预处理结束后24h可开始应用造血细胞生长因子(G-CSF或GM-CSF)150～300μg/d，皮下注射直至白细胞总数达1.0×10/L以上。

  (3)血小板计数低于20×10/L，应输注血小板悬液。 

  (4)血制品在输注前均应经25Gy照射。

  (5)如有感染，应根据病原微生物检查结果选用足量抗生素。

  (6)术后第1d开始每天查血常规及血小板计数，在白细胞及血小板数达安全范围后改为3/周。术后第1d开始查尿、便常规3/周。移植后3周内查血钾、钠、氯每周3次，肝肾功能每周2次，血清免疫球蛋白及有关免疫功能检测每周2次

  (7)细胞遗传学检查术后第1个月查2次，以后每月1次。

  (8)细菌学检查(含真菌)：包括鼻腔、咽部、皮肤等部位及导管，移植后1个月内，每周2次。血、尿、便的检查酌情进行。

  (9)每日记录出入量，直至迁出无菌室。

  (10)迁出无菌室一般需2个月左右，但具体时间应视病情而定(至少要求粒细胞>0.5×10/L，连续3次)。(11)静脉导管一般在迁出无菌室前3～5d拔管。(12)迁出无菌室转入普通病房作短期观察后出院，定期随访。

三、白血病自体移植注意防治哪些合并症

　　1.免疫缺陷性感染 移植后患者处于严重粒细胞缺乏和免疫缺陷状态，移植后1月内以粒细胞缺乏最突出，此期以细菌性感染为常见，尤其是革兰阴性杆菌败血症多见，真菌感染也可发生，此期患者应住入层流病房给予环境保护。免疫功能需一年或更长的时间才能完全恢复，移植后3月～1年内，威胁生命的感染主要来自病毒，尤其以巨细胞病毒引起的间质性肺炎最严重，亦可有细菌、真菌和寄生虫感染等。

　　2.间质性肺炎 发生间质性肺炎的中位时间是移植后60天，45%与巨细胞病毒(CMV)有关，15%由其他病毒引起，血清检查CMV抗体阳性的受体，或接受CMV抗体阳性的供者供髓，则移植后发生CMV感染的机会较多。鉴于CMV间质性肺炎的病死率高，对CMV抗体阳性的患者，可在移植前-8天至-1天，静滴丙环鸟苷(ganciclovir)，5mg/(kg·d)，qd，或膦甲酸钠(Foscarnet)，在移植后白细胞和血小板恢复后再用药7～14天预防CMV间质性肺炎。如已发生了间质性肺炎，除使用上述抗病毒药物，可加量静滴丙环鸟苷至5mg/kg，q12h，此外，还可使用抗CMV免疫球蛋白。

　　3.肝静脉闭塞症(veno-occlusive disease，VOD) 为肝内小静脉阻塞伴小叶中心及窦状隙周围肝细胞损伤，窦状隙血流减慢而引起的综合征，发生率30%左右。发病机制不清楚，多认为是高剂量放、化疗所致血管内皮细胞损伤，导致免疫、炎症和凝血机制等多因素异常的病理生理过程。临床表现为肝肿大、黄疸、腹水及体重增加。重症VOD病程险恶，可伴有脑病，死亡率高，多脏器功能衰竭系主要死因。VOD应以预防为主，常用前列腺素E1，100mg静滴，q12h。治疗目前仍主要以前列腺素E1静滴，血浆扩容维持有效血流量，多巴胺改善肾血流灌注，适当利尿，保持水电解质平衡等。患者应每日测量体重、腹围。

四、白血病肝细胞移植后容易复发吗

　　复发是移植后患者死亡的主要原因之一，国际骨髓移植登记处的资料显示，自体造血干细胞移植后78 %的死亡原因与复发有关，同胞供者异基因造血干细胞移植后34 %的死亡原因与复发有关，无关供者异基因造血干细胞移植后23 %的死亡原因与复发有关。复发的根源主要在于体内残留的白血病细胞(MRD ) ，自体造血干细胞移植还包括造血干细胞移植物内可能含有的微量白血病细胞。

　　意见建议：

　　用现有的大剂量化疗方案加全身放疗是否已经把体内残留的白血病细胞全部杀死仍不能客观检测出来。体外净化方法的目的，是清除自体造血干细胞移植物中的白血病细胞，但目前尚无有效的体外净化方法，微量的白血病细胞不可避免地又回输给了患者。异基因造血干细胞移植具有移植物抗白血病效应，能够杀死受者体内残留的白血病细胞，这也是为什么异基因造血干细胞移植后白血病复发率低于自体造血干细胞移植的原因。