妊娠期甲亢的诊治

妊娠期甲亢的诊治

本人从别处找了一篇文章，看了一下，还是有用途，放这里共欣赏

 妊娠期甲亢包括妊娠前已确诊甲亢、妊娠期初诊甲亢和hCG相关性甲亢（一过性妊娠剧吐甲亢）。患病率约为0.2％～2％。95％妊娠期甲亢由Graves病所致。临床表现的规律是妊娠早期甲亢症状加重，晚期症状减轻。

 一、甲亢对妊娠和胎儿的影响1.妊娠期甲亢对母体的影响：甲亢病情再现或加重、月经紊乱、闭经、月经周期无排卵性，受孕机会减少。未控制的甲亢对妊娠妇女的不良影响包括流产、早产、妊娠高血压综合征、充血性心力衰竭、甲状腺危象、胎盘早剥和感染等。2.妊娠期甲亢对胎儿的影响有新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿、低体重新生儿风险、死胎、胎儿畸形等。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的结果。妊娠期甲亢与先天畸形发生率的关系尚无定论。研究报道未接受治疗的甲亢患者的胎儿畸形发生率高，经ATD治疗组的发生率低。但是也有文献报道甲亢与胎儿畸形无关。 二、妊娠期甲亢的临床表现与诊断妊娠期表现出高代谢征候群和生理性甲状腺肿均与甲亢极为相似。由于TBG升高，血TT3、TT4亦相应升高。如体重不随妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、休息时HR在100次／分钟以上应疑为甲亢。如血清TSH降低，FT3或FT4升高可诊断为甲亢。如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清甲状腺刺激性抗体（TSAb）阳性，可诊断为Graves病。三、一过性妊娠剧吐甲亢约40％的妊娠剧吐患者甲状腺功能检查异常，可能出现FT4升高或TSH受抑，或二者同时存在。多见于严重的妊娠剧吐，剧吐消失后（hCG恢复正常）恢复。这是由于hCG促甲状腺活性成分的增加导致TSH受体所致。发生在妊娠早期，表现为长时间严重的恶心、呕吐，体重下降5％以上，严重时出现脱水和酮症。甲状腺无阳性体征。血清TSH水平减低、FT4或FT3增高；血清hCG水平增高，并且与病情的程度相关，有助于与妊娠期Graves病的鉴别。治疗的关键在于纠正持续呕吐造成的代谢紊乱，以及减轻进一步的呕吐。无使用抗甲状腺药物（ATD）指征。 四、妊娠期甲亢� �疗与监测甲亢合并妊娠，是否终止妊娠、去除胎儿，要根据具体情况、审慎决定。若保留胎儿，其治疗原则：首选ATD，少数患者需要选择手术治疗，禁用放射性碘治疗。 （一）ATD治疗目前常用的ATD有两种：丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）。1.ATD对胎儿的影响：有研究表明PTU的胎盘通过率低于MMI，PTU通过胎盘的量是MMI的1/4。这种区别与MMI更易与血浆蛋白结合以及在生理pH值的条件下更易离子化有关。研究表明孕期应用PTU和MMI都不会使胎儿先天畸形发生率增加。目前治疗妊娠期甲亢多优先选择PTU，MMI作为第二线选择。近期研究认为二者胎盘透过率没有差别，孕期均可选用。2.ATD的使用妊娠期甲亢治疗目标是使用最小量的ATD，在尽可能短的时间内使甲状腺功能恢复正常，保证母体和胎儿健康。ATD剂量应当尽可能减小，指标是维持血清FT4在正常值的上限。最小剂量的ATD维持甲状腺功能正常持续数周后，可以停药。目前主张维持治疗到妊娠晚期，可避免甲亢复发。如果甲亢复发，可以再次使用ATD治疗。 既往患甲亢者，如在ATD治疗中，血清TSH达到正常范围，停用ATD后可以怀孕；或者减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常值的上限，也可以怀孕。部分学者主张怀孕前应当停用MMI，改用PTU，避免MMI可能引起的畸形。由于合用L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要增加，所以妊娠期间不推荐合并使用L-T4。 3.ATD治疗期甲状腺功能的监测治疗初期每2周检查甲状腺功能，以后延长至4～6周。使用FT4作为监测甲状腺功能的指标。血清FT4达到正常后数月，血清TSH水平可以仍然处于抑制状态，故开始治疗初期TSH水平不能作为监测指标。TSH水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标。 （二）手术治疗目前很少应用。手术应在妊娠4～6个月进行。在妊娠3个月内手术容易引起流产。手术治疗的指征：①甲状腺肿大显著，需要大剂量ATD才能控制，PTU剂量大于400mg／d，也有人认为PTU剂量大于300mg／d就应进行手术治疗。②对ATD过敏。③心理负担重，过度担心药物对胎儿的副作用或不能遵医嘱规律服药。 （三）放射性碘治疗禁用放射性碘治疗。妊娠1O周以后胎儿甲状腺可浓集131I而引起胎儿甲状腺肿和甲减。对女性甲亢患者给予131I治疗以前必须确认是否妊娠。如果选择131I治疗，治疗后的6个月内应当避免怀孕。 （四）其他治疗1.β受体阻断剂:慎用。β阻如普奈洛尔与自发性流产有关。普奈洛尔还可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆红素血症等并发症。2.碘剂:碘化物可以引起新生儿甲状腺肿和甲减，妊娠期尽量不用，但是在甲状腺手术之前和甲状腺危象抢救时可以短期内应用。