肾脏损伤的介绍_肾脏损伤的症状

一、肾脏损伤的用药治疗

　　1.非手术治疗  肾脏损伤者大多数可以通过非手术治疗而保留肾脏，约74%获得成功，肾脏损伤患者经过积极的保守治疗和密切的临床观察，其中大部分患者病情可以渐趋平稳，血尿停止，肿块缩小，并发症少，一般无重大后遗症，一组186例外伤性肾损伤报道中，非手术治疗肾切除率为3%，而手术治疗肾脏切除率高达20%。Mansi等报道108例肾损伤中，Ⅲ级肾损伤非手术治疗，结合及时穿刺引流或腔镜治疗，不仅能保留肾组织而且少有晚期并发症发生。而肾脏探查和修补术后并发症发生率高达3%～20%，可见有效的保守治疗，不仅可降低肾脏切除率，而且能有效地减少并发症。

　　非手术治疗包括紧急处理和一般治疗，紧急处理包括迅速的输血，输液，复苏。对严重肾损伤患者，即使血压在正常范围，亦应采取防止休克的治疗，并密切观察血压、脉搏等生命体征变化及腹部肿块大小，血尿颜色等变化，对伴有休克的患者应在休克被纠正并处于稳定情况之后，尽快进行必要的检查，以确定肾脏损伤的程度和范围，便于选择下一步的治疗方案。

　　一般治疗包括：①绝对卧床休息。卧床休息的时间，因肾脏损伤的程度而异，肾脏裂伤应卧床休息4～6周，2～3个月不宜参加体力劳动和竞技运动。②止血、镇静：应立即给予有效的止血药物，以减少继续出血的可能，由于肾损伤出血引起肾周血肿、肾纤维膜及肾周筋膜受牵拉而出现腰部胀痛或出血进入集合系统，血凝块引起输尿管梗阻，出现肾绞痛。故肾损伤患者多有明显的疼痛表现，而疼痛又会引起患者烦躁、不安、活动，进而加重肾脏出血。因此，应给予必要的镇静处理。③感染的防治及补液：应给予广谱抗生素，预防感染，防止血肿感染形成脓肿，并注意补入足够的能量、血容量，维持水、电解质平衡，及时补充机体在非常态下的代谢需要。④保持两便通畅，严重肾损伤患者应立即给予保留导尿，一方面有利于观察尿液颜色变化，另一方面能防止患者排尿时加重肾脏损伤。必要时给予缓泻剂帮助患者通便。防止用力排便，增加腹压，引起继发性出血可能。

　　非手术治疗的注意事项：①密切注意生命体征变化，在肾损伤的非手术治疗过程中，特别是第1周，应严密观察患者血压、脉搏、呼吸等生命体征。②绝对卧床休息，对于防止再出血至关重要。③观察尿液颜色变化，如果尿液逐渐转清，局部症状逐渐改善，提示出血停止，若尿液突然转清，而出现腹部疼痛加重。可能是血凝块堵塞输尿管所致。而不能盲目认为出血停止。④观察局部包块大小，对于可触及肿块的患者，入院时及时给予标记肿块范围，并观察其大小的变化。

　　2.手术适应证  肾损伤的大部分患者可以通过保守治疗而获治愈，但部分肾损伤患者应及时给予手术治疗，否则会引起更严重的后果。对于保守治疗的患者，在非手术治疗过程中，应密切观察病情的变化，做必要的手术治疗准备。在下列情况下应手术治疗：①开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术，术中不仅需要修补损伤的肾脏，还应注意其他脏器的损伤情况以及有无异物的存在等；②合并有胸、腹腔脏器损伤者；③严重休克经大量输血补液仍不能矫正或血压回升的短期内又下降，提示有大出血可能者；④非手术治疗过程中，肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不减，患者血红蛋白逐渐下降，短期内出现贫血者；⑤静脉尿路造影或CT增强扫描显示造影剂明显外渗等；⑥经较长时期的非手术治疗，仍反复出现血尿或合并感染或继发性高血压等。

二、肾脏症状表现是什么

　　1.血尿  重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜下血尿，若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。

　　2.休克  严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。表现有创伤性休克和出血性休克，甚至危及生命。

　　3.疼痛及腹部包块  疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增加引起；有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛。当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。

　　4.高热  由于血、尿外渗后引起肾周感染所致。

　　5.伤口流血  刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血。出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。

　　肾损伤分为闭合性损伤和开放性损伤两种类型，可由下列原因引起。

　　1.闭合性肾损伤  包括直接暴力、间接暴力、肌肉强力收缩及医源性等原因。直接暴力系肾区受到直接暴力打击致伤，如车祸、打击伤或跌倒时肾区碰及硬物等引起，是肾损伤最常见的原因。间接暴力多见于坠落伤，双足或臀部着地时肾脏受到剧烈震动所致。在肾积水、肾囊肿、结石或肿瘤等病理情况下，如搬运重物、剧烈运动或身体突然猛烈转动引起肌肉强烈收缩。可造成自发性肾破裂。自从体外冲击波碎石术ESWL及腔内泌尿外科开展以来，由于碎石时盲目升高电压或增加轰击次数、输尿管导管插入过深、肾盂逆行造影注入过量造影剂等不当操作可造成医源性肾损伤。

　　2.开放性肾损伤  因刀、枪、弹片贯穿致伤，常合并胸腹部其他脏器损伤。

三、肾脏损伤的检查方法

　　疾病诊断

　　1.腹腔脏器损伤  主要为肝、脾损伤，有时可与肾损伤同时发生。表现为出血、休克等危急症状，有明显的腹膜刺激症状。腹腔穿刺可抽出血性液体。尿液检查无红细胞；超声检查肾无异常发现；IVU示肾盂、肾盏形态正常，无造影剂外溢情况。

　　2.肾梗死  表现为突发性腰痛、血尿、血压升高；IVU示肾显影迟缓或不显影。逆行肾盂造影可发现肾被膜下血肿征象。肾梗死病人往往有心血管疾患或肾动脉硬化病史，血清乳酸脱氢酶、谷氨酸草酰乙酸转氨酶及碱性磷酸酶升高。

　　3.自发性肾破裂  突然出现腰痛及血尿症状。体检示腰腹部有明显压痛及肌紧张，可触及边缘不清的囊性肿块。IVU检查示肾盂、肾盏变形和造影剂外溢。B超检查示肾集合系统紊乱，肾周围有液性暗区。一般无明显的外伤史，既往多有肾肿瘤、肾结核、肾积水等病史。

　　检查方法

　　实验室检查：

　　对腰腹部受伤且疑有肾损伤的病人应立即行尿常规检查，了解出血情况。必要时导尿，留尿进行比色观察。但血尿的多少有时与损伤的程度不一定成比例。

　　其他辅助检查：

　　1.CT  在肾损伤的诊断及随访中有十分重要的价值。在病人全身情况允许的情况下，应作为首选的检查。它不仅可以准确了解肾实质损伤的程度、范围以及血、尿外渗的情况，还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤。

　　2.B超  可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况。

　　3.X线检查  根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况，可了解肾损伤的程度和范围，并可了解两侧肾功能的情况。当排泄性尿路造影不显影，且疑有肾蒂血管伤时，可行肾动脉造影检查，但应在病情稳定时方可实施。肾动脉造影可发现有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞。在肾动脉造影确诊后，还可行选择性肾动脉分支栓塞以控制出血。 

四、肾脏损伤的发病介绍

　　（1）直接暴力打击：外伤的着力点很重要，如果直接打击腹部，肾损伤发生率为10.0%～20.1%，腰部受到打击则为60%左右。致伤原因以撞击为主，其次为跌落、交通事故等。国外以交通事故居首，占50%以上，最高的达80%。体育运动时除被他人或球类撞击受伤外，身体突然旋转或强烈的肌肉收缩也可以发生肾损伤。此类损伤以镜下血尿多见，即所谓的运动性血尿，右肾多见。Fancz等曾利用计算机模拟肾脏的二维模型，研究肾脏受到打击时，肾脏内能量的传导和压力的分配，他们发现最大压力点出现在肾实质边缘，而且该压力点的压力还受肾盂内的静水压以及肾实质内是否存在肾囊肿的影响，当肾盂内的静水压高或肾实质内存在肾囊肿时，在同样的外力打击下肾实质边缘最大压力点的压力也随之提高。这与临床所见在受到腹部钝性打击时肾脏损伤多出现在肾脏表面以及在梗阻积水的肾脏和伴有肾囊肿的肾脏更易出现肾损伤相符。

　　（2）减速伤：多见于从高处跌下足跟或臀部着地以及发生交通事故时身体突然减速时，肾脏由于惯性作用，继续下降或猛烈的撞击肋骨或腰椎造成肾脏实质或肾蒂的损伤。由于肾脏急剧移位，肾蒂受到猛烈的向上或向下的牵拉，血管外膜及肌层被伸张，但无弹性的内膜则发生不同程度的挫伤或断裂，导致内膜下出血，管腔狭窄或血栓形成。较严重之损伤可使血管肌层和外膜破裂导致血管撕裂或断裂。

　　（3）冲击伤：冲击伤所致的肾脏损伤较少见且相对较轻，但其合并存在的心、肺、肝、脾、肠、胰腺损伤却很常见且较重。肾脏的损伤主要表现为包膜下或实质的斑块状出血，偶见有小的撕裂或梗死。其产生的损伤主要是由于冲击波超压和动压的作用所致，负压也可能有一定的作用。它造成肾脏损伤的学说包括：

　　①碎裂效应，亦称剥落效应：当压力波自较致密的组织传导至较疏松的组织时，在两者的界面上会引起反射，致使较致密的组织因局部压力突然增高而引起损伤。

　　②惯性效应：致密度不同的组织中，压力波传递的速度有所不同，疏松的组织中传递较快，致密的组织中传递较慢，因而两者易造成分离性损伤。

　　③近年来在冲击波致伤机制研究方面最主要的进展就是试图用生物力学阐明原发冲击伤的发生机制。美国Stuhmiller等提出机体对冲击波响应的物理过程包括3个阶段：A.体表对冲击波负载的迅速响应，冲击波作用于体表力的大小称之为冲击载荷，朝向冲击波源的体表受力最大，组织结构的几何形状可使冲击波发生绕射或聚焦，在部分开放的结构内所受的冲击载荷较自由场中大得多；B.冲击载荷作用于机体后，组织器官会发生变形，组织内产生应力；C.组织应力和损伤，一定的应力可造成组织出血或破裂。