甲状旁腺激素生理作用_甲状旁腺瘤的治疗

一、甲状旁腺激素的简介

　　PTH在循环血液中的半衰期约为20 分钟，主要在肾脏内灭活。体内钙代谢虽然受多种激素的影响，但是调节细胞外液中钙离子浓度的两种主要激素是PTH和甲状腺滤泡旁细胞分泌的降钙素。此外，PTH还间接促进肠道对 Ca2+的吸收 。PTH对肾脏的直接作用是促进肾小管对 Ca2+的重吸收，因而减少Ca2+从尿中排泄。PTH通过活化维生素D3间接使肠道吸收的Ca2+增加。[1]  PTH 的分泌主要受血浆 Ca2+浓度的调节。如果PTH的分泌过于旺盛，骨形成与骨消蚀的平衡遭到破坏，被增强的破骨活性占优势，长期下去会引起骨钙质的消蚀而易于骨折或骨畸形 ，并因血钙量过高而导致一系列恶果 。若PTH的分泌不足，肾脏的磷酸盐排泄量减低，磷酸钙沉积于骨。调节体内钙代谢的另一重要激素是降钙素，它是由甲状腺滤泡旁细胞分泌的一种肽类激素。降钙素可以降低血钙水平。

　　临床意义：

　　增高：原发性甲状旁腺功能亢进、异位性甲状旁腺功能亢进、继发于肾病的甲状旁腺功能亢进、假性甲状旁腺功能减退。

　　减低：甲状腺手术切除所致的甲状旁腺功能减退症、肾功能衰竭和甲状腺功能亢进 所致的非甲状旁腺性高血钙症。

　　正常范围：

　　放射免疫法：氨基端（活性端）230～630ng/L；羧基端（无活性端）430～1860ng/L。

　　免疫化学荧光法：1～10pmol/L。

二、甲状旁腺激素的生理功能与作用原理

　　正常人血浆中 PTH的浓度约为1毫微克/毫升。PTH在循环血液中的半衰期约为20分钟，主要在肾脏内灭活。

　　体内钙代谢虽然受多种激素的影响，但是调节细胞外液中钙离子浓度的两种主要激素是 PTH和甲状腺滤泡旁细胞分泌的降钙素。体内的钙约99%以羟磷灰石骨晶的形式沉积于骨骼，余下的1%以钙离子形式分布于软骨、血浆及细胞内外液中。钙离子对肌肉收缩、神经传导、血液凝固、激素分泌、酶促反应、细胞膜的完整性，以及细胞内微管微丝的运动等起重要作用。可见，血钙水平维持相对恒定具有重要的生理意义。PTH 促使血浆钙离子浓度升高，其作用的主要靶器官是骨和肾脏。它动员骨钙入血，促进肾小管对钙离子（Ca2+）的重吸收和磷酸盐的排泄，使血钙浓度增加和血磷浓度下降。此外，PTH还间接促进肠道对Ca2+的吸收。 　PTH 动员骨钙的作用有两个时相：快速时相发生在PTH作用的 2～3小时后，主要是通过骨细胞的作用，即骨细胞的胞浆突起向周围释放碱性磷酸酶和蛋白水解酶，使骨小管壁上的钙盐和骨基质加速溶解，更多的磷酸钙从骨组织转运入血；延缓时相一般发生在PTH作用12～24小时后，主要是破骨细胞的数量增加，细胞中RNA和蛋白质合成过程增强，溶酶体酶类，包括胶原水解酶和其他水解酶加速合成。在这些酶类的作用下，溶骨作用大为加快，大量钙盐由骨组织转运入血和细胞外液。

　　PTH对肾脏的直接作用是促进肾小管对Ca2+的重吸收，因而减少Ca2+从尿中排泄。这一作用出现较快，大鼠在摘除甲状旁腺的最初三小时，尿钙排出量即明显增多。PTH促进尿中磷酸盐排泄的作用十分迅速。给摘除甲状旁腺的大鼠静脉注射PTH8分钟后尿中磷酸盐排出量即增多。

　　PTH通过活化维生素d3间接使肠道吸收的Ca2+增加。PTH 有增强肾内羟化酶活性的作用，在该酶催化下可使25-羟化d3转变为1,25-双羟d3,后者的生物活性比d3高3～5倍，可使肠道细胞的Ca2+转运系统机能增强，因而促进肠道对Ca2+的吸收。 　PTH的分泌主要受血浆Ca2+浓度的调节。血浆Ca2+浓度升高，PTH的分泌即受到抑制；血浆Ca2+浓度降低，则刺激PTH的分泌。低血钙不仅促进PTH的合成和分泌；还刺激甲状旁腺组织的增生。人的正常血钙浓度为9～11毫克/100毫升。当血浆Ca2+浓度处于正常范围内时，甲状旁腺持续分泌一定量的PTH, 当血浆Ca2+浓度接近11毫克/100毫升时，PTH的分泌几乎停止。除血Ca2+浓度外，血磷和血镁浓度也影响PTH的分泌。 　如果 PTH的分泌过于旺盛，骨形成与骨消蚀的平衡遭到破坏，被增强的破骨活性占优势，长期下去会引起骨钙质的消蚀而易于骨折或骨畸形，并因血钙量过高而导致一系列恶果，如软骨与血管的钙化、神经损伤、肾结石等。若 PTH的分泌不足，肾脏的磷酸盐排泄量减低，磷酸钙沉积于骨。血钙的浓� �下降过甚，则导致肌肉神经接合处的收缩、松弛反应消失、肌肉痉挛及手足抽搐。临床所见甲状旁腺功能减退症，多数由于甲状腺手术时损伤甲状旁腺而影响 PTH的分泌，以致出现血钙过低等症状。

　　调节体内钙代谢的另一重要激素是降钙素，它是由甲状腺滤泡旁细胞分泌的一种肽类激素。降钙素可以降低血钙水平。降钙素与 PTH作用的靶组织相同，但其作用正好相反。从表面看，这两种激素起拮抗作用，但实质上是相辅相成的，也正是这两种激素的共同作用，维持着血钙水平的相对恒定。调节降钙素分泌的主要生理因素也是血浆Ca2+浓度。当血浆Ca2+浓度高于9毫克/100毫升水平时，降钙素的分泌随血钙浓度增加而增加。当血钙浓度降至 9毫克/100毫升水平以下时，血中降钙素水平不可测出。可见，在血钙的生理浓度范围内，血钙水平同时受到 PTH和降钙素的双重调节，因而使调节更为精细。

三、甲状旁腺激素的病理

　　多为甲状旁腺腺瘤，甲状旁腺增生和甲状旁腺癌较少见。部分病人为家族性甲旁亢有家族史，为常染色体显性遗传，成人儿童及新生儿均可发病。主要是甲状旁腺主细胞增生。常染色体隐性遗传，常见于婴儿，生后即可发病可因严重高钙血症而死亡此型为甲状旁腺清亮细胞增生。如母亲长期甲旁低持续低钙血症，可致新生儿暂时性甲旁亢。　 有报告颈部放射治疗后良性或恶性甲状旁腺和甲状腺瘤发生率为11～25%。有的家族中父女、母子、兄妹均患此病。故本病的发生与放射性照射和遗传的关系需进一步研究。

　　有腺瘤、增生和腺癌三种。腺瘤最多见，占78～90%。大多为单个腺瘤，少数有2个或2个以上腺瘤，增生约占10～20%，多数 4个甲状旁腺腺体都增生肥大。至今尚无明确区分腺瘤和增生的形态标准。腺癌约占3%，瘤体比腺瘤大，往往在颈部可以摸到。发展缓慢，切除后可再生长，可有淋巴结和远处转移，可侵及肺、肝和骨等脏器。约3%的病人患多发性内分泌腺瘤，其中合并垂体瘤和胰腺肿瘤者称多发性内分泌腺瘤Ⅰ型；合并甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤者称多发性内分泌腺瘤Ⅱ型。

四、甲状旁腺瘤的治疗

　　有症状或有并发症的原发性和三发性甲旁亢宜手术治疗。无论是肿瘤或增生，均应探查所有的甲状旁腺。若为腺瘤应做摘除。若是增生，可切除呟腺体，也可将4个腺体全部切除，然后取小部分作甲状旁腺自体移植，埋藏于肌肉中。若为腺癌，应做根治手术。手术时遗漏病变的甲状旁腺，病变腺体异位和增生的甲状旁腺切除不足够等情况需再次手术。多数仍施颈部手术切除，少数则需剖开胸骨切除异位甲状旁腺，后者在纵隔的机会为2～20%不等，偶见于甲状腺内或心包。手术并发症很少，约1%左右，如喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能减低等。手术死亡率几乎是零。

　　无症状仅有轻度高钙血症的病例应追随观察。甲状旁腺手术后可出现低钙血症，轻者手足唇面部发麻，重者则手足搐搦。一般手术前血碱性磷酸酶很高，又有纤维性囊性骨炎者，手术后易出现严重的低钙血症，血钙常降至7mg%或更低。原因有两个：一是骨饥饿和骨修复。切除异常甲状旁腺组织后，血中PTH浓度骤降，大量钙迅速沉积于脱钙的骨中，以至血钙降低。二是甲状旁腺功能减低。切除异常甲状旁腺组织后，剩余的甲状旁腺组织因过去长期受到高血钙的抑制而功能低减尚未恢复，多数为暂时性的。低血钙症状可出现于手术后24小时内。大部分病人在术后1～2月之内，血钙可恢复至8mg%以上。治疗低血钙时应补充钙剂和维生素D，必要时需静脉注射或点滴葡萄糖酸钙。若有持续性和难治性低钙血症，应考虑合并有低镁血症的可能，可同时补充镁。