隐球性脑膜炎的症状,怎样治疗效果好

一、隐球性脑膜炎的症状

⑴上呼吸道感染症状：约2/3患者首先表现为上呼吸道感染症状，如畏寒、发热、头痛、头昏、咽痛、鼻塞、喷嚏、恶心、纳呆、全身不适等症状，经一般治疗无效，症状逐渐加重。

⑵头痛：多数患者开始头痛较轻，以后逐渐加重；少数患者一开始便出现剧烈头痛，伴恶心、呕吐。头痛常从两侧颞部开始，继而出现在前额、枕部，多两侧发生，也可为偏侧头痛。一般为胀痛伴头顶部压迫感，亦可为撕裂痛或刀割样痛，开始多为间歇性发作，每次发作几分钟，每天发作数次至十余次。发作时患者精神萎靡，或烦躁不安。以后可出现持续性疼痛，可伴阵发性加剧，少数患者在较强的光线或较强的声音刺激下便可诱发疼痛发作。

⑶恶心、呕吐：80%～90%的患者有恶心、呕吐。恶心、呕吐可与头痛同时出现，但多数患者是在头痛出现1～2周后才出现呕吐，可为喷射性或非喷射性，严重时食后即吐，不能进食，甚至饮水服药也可诱发呕吐。

⑷发热：50%～70%的患者有发热，热型不规则，一般开始为低热，体温在37.5～38℃，少数患者也可出现39℃以上的高热。如果持续出现40℃以上高热，则预后极为不良，常为临死前征兆。抗真菌药物也可出现反应性暂时性高热，但停药后消失。

⑸脑膜刺激症和锥体束征：可出现颈项强直，克尼格征、奥本罕征及巴彬斯基征可为阳性，但多数为弱阳性，且一般在病程晚期出现。

⑹眼部症状：可出现弱视、复视、斜视、怕光、眼球震颤、眼球外展受限、瞳孔大小不等、视网膜炎、视乳头水肿、眼底静脉怒张、灰白色渗出及出血，甚至出现视神经萎缩，以至完全失明。

二、隐球性脑膜炎的病理学

　1.肉眼观察病变

早期的病变处呈黄白色胶冻样外观。脑肉芽肿表面可呈结节状，部分可呈囊状，透明、黄白色 、质坚硬。切面可见纤维交错，呈灰白色、黄白色，其间可见半透明小囊腔。

　2.镜下观察病变

较新的病变主要由大量繁殖的隐球菌及其引起的炎性细胞浸润构成。浸润的炎细胞为单核细胞、淋巴细胞及浆细胞。损害显示胶样液化，囊腔内有多量隐球菌。较陈旧的病变则表现为肉芽肿形成，主要由单核细胞、上皮样细胞及多核巨细胞等构成。在受累的大脑、小脑、中脑、延髓、蛛网膜下腔等处，均可有大小不等的肉芽肿形成。可见星状细胞增生肥大的改变。

　3.病理切片中的新生隐球菌及其变种

一般新生隐球菌呈圆形或椭圆形，直径2～20mm，多数聚集成堆，少数分散在组织内。HE染色标本，胞壁外常有3～5mm的空隙（系菌体胶样荚膜未着色之故），部分膜亦可染成淡红色。PAS染色，菌体荚膜均呈红色。在较新鲜的病灶内，菌体大小不等，小的居多，易见到单芽生的无性繁殖方式。在较陈旧的病灶内，菌体较大，很少见芽生状态，却可见一侧胞壁塌陷呈碗形或盔形的退变菌体。

三、隐球性脑膜炎的检查

　（一）病原菌检查

在各种标本中如能找到新生隐球菌，则对诊断有决定意义。

⒈直接镜检：取脑脊液标本少许置玻片上，加一滴墨汁混匀后，加盖玻片。一般新生隐球菌在镜下即可见圆形或椭圆形的双层厚壁孢子，外有一层宽阔荚膜，边缘清楚完整，菌体内可见单个出芽；若为新生隐球菌上海变种，则菌体呈棒形、针形、梭形、瓢形、圆球形及出芽现象。如脑脊液直接制片未发现菌体，可离心沉淀（3000r/min，10min）后重复检查。

⒉菌体计数：脑脊液菌体计数是判断预后及疗效的重要指标。

染液配制：黑色墨水8ml，甘油2ml，蒸馏水2ml，混合摇匀，密封保存备用。

操作方法：将脑脊液标本摇匀，用吸管吸取一定量置于小试管中，另加进等量的染液，混匀。用血细胞计数板计数，在低倍镜下观察。按白细胞计数法，将两个计数板四角的4个大方格及中央大方格（共10个大方格）中的菌数相加，再乘以2，即为每立方毫米脑脊液内的隐球菌数。

⒊培养：培养基内可加氯霉素，但不可加*，因后者抑制本菌生长。取各种标本同时接种于葡萄糖蛋白胨斜面培养基上，置28～37℃孵育2～4d开始生长。若不生长，可将培养管适当振荡，便标本与培养基充分接触再进行培养，少数病例的标本在2～3周内生长。

　（二）脑脊液常规

中枢神经系统隐球菌病脑脊液压力增高，一般为1.96～4.9kPa以上。外观正常或微混，亦可为乳白、淡黄或红色。白细胞数增多，大都在3×10 8/L以内，少数达2×109/L以上，早期以中性粒细胞为主，中后期以淋巴细胞为主，可达88%～90%。糖和氯化物在早期变化不明显，中后期可明显减少，特别是糖含量可显著降低，甚至为零。蛋白含量在病程中后期增高。

　（三）实验室检查

血细胞计数轻度或中度增高，大部分病例在（1～2）×1010/L之间，少数可达2×1010/L以上。部分患者血沉可加快。中后期可出现血红蛋白及红细胞数减少。

四、隐球性脑膜炎的治疗

⒈两性霉素B：两性霉素B对新生隐球菌的抑菌浓度为0.01～1.56μg/mL，是治疗隐脑的首选药物之一。隐球菌脑膜炎的治愈率为56.6%～81%，但治愈停药后有1/3病例可能复发，需要进行维持治疗。

⑴两性霉素B的应用方法：静脉滴注从小剂量开始，首次1～5mg，以后每天增加5mg（儿童1～2mg），直至每天0.5～0.75mg/kg体重。疗程根据脑脊液转阴时间及全身情况确定，一般应用2～3个月，脑脊液转阴后尚需以氟康唑或伊曲康唑等维持治疗3～4个月。

⑵毒副作用：常见寒战、发热、肝、肾、心肌、造血系统损害、低血钾、房性阵发性心动过速，亦有发生心室纤颤死亡的报道。应用两性霉素B静脉滴注时应注意以下几点：

①输液速度宜慢，控制在20～30dr/min；

②输液瓶以黑布包裹，以防光线照射破坏两性霉素B；

③两性霉素B先用注射用水稀释为5mg/mL，再用5%葡萄糖溶液500mL稀释，不宜用生理盐水稀释，以免产生沉淀；

④药液中可同时加入地塞米松2～5mg或氢化可的松50mg输注。

⑤输液前肌注异丙嗪25mg。

⑥如使用期间出现严重反应，可暂时停药并对症处理。

两性霉素B鞘内注射可使脑脊液中直接达到较高的抑菌浓度，对重症病例尤为适用。应用时一般以0.1～1mg与地塞米松1～2mg及适量脑脊液混匀后缓慢注入，每周1～3次。鞘内注射两性霉素B可能出现化学性脑膜炎、头痛加剧、腿痛、大小便困难、蛛网膜黏连、休克等较严重的不良反应。

⒉两性霉素B脂质体（liposomeencapsulatedamphotericinB）：它是一种双层脂质体内含有两性霉素B的新型剂制，两性霉素B脂质体降低与机体胆固醇的结合而增强对*的结合，从而降低两性霉素B的毒副作用，据统计，两性霉素B脂质体的毒性约为两性霉素B的1/70。毒性降低主要原因是：两性霉素B掺入脂质体后其凝聚状态发生改变，成为完全单一的单体所致。两性霉素B脂质体中，呈单体的两性霉素B缓慢释放进入体内，少量释放的两性霉素B不足以损伤宿主细胞膜，却集中于感染灶内杀死真菌，达到降低毒性的作用。